2型糖尿病是一种慢性、进展性疾病,在糖尿病的不同发展阶段发生糖代谢紊乱原因有所不同,其药物治疗策略也有差别。

病情发展三步走

医学研究表明,2型糖尿病是胰岛素抵抗(即机体对胰岛素不敏感)和胰岛B细胞功能缺陷(即机体胰岛素分泌不足)共同作用的结果。病情进展主要分三步走:

早期2型糖尿病发生之前,由于种种因素,机体已经存在胰岛素抵抗,迫使胰岛B细胞代偿性过度分泌胰岛素,以克服胰岛素抵抗而使血糖维持平衡,因而此时患者血中胰岛素水平并不低甚至还略高。

中期长期的胰岛素抵抗使胰岛B细胞功能由过度代偿转为失代偿,从而导致糖尿病的发生。此后,胰岛素抵抗持续存在,而B细胞功能则进一步衰退。

晚期患者胰岛B细胞功能趋于衰竭,胰岛素缺乏便成为主要病因,并陆续出现各种急慢性并发症。

不同阶段,用药不同

早期用药原则

在糖尿病诊断的早期,胰岛素水平正常或偏高,血糖水平稍高于正常,改善胰岛素抵抗和保护胰岛B细胞功能是治疗的重点。可选择双胍类(二甲双胍)或胰岛素增敏剂(罗格列酮、吡格列酮等)。对于一些因胰岛素分泌延迟所导致的餐后血糖升高,可以使用餐时血糖调节剂(阿卡波糖、伏格列波糖等)。

近年来国内外研究发现,在糖尿病早期,特别是血糖极高的患者,通过早期实施短期胰岛素强化治疗,可以消除高血糖的毒性作用,显著改善甚至逆转胰岛B细胞功能的失代偿,部分患者甚至可以在强化治疗后不用任何药物,仅靠饮食控制,即可使血糖维持正常达数年之久。因此,国内外有些学者建议,对于新诊断的糖尿病患者,可以直接采取胰岛素强化治疗以修复受损的胰岛功能。

中期用药原则

在疾病的中期,胰岛素水平持续下降,而患者的血糖水平进一步升高,此时可以在原有药物的基础上加用磺脲类等促胰岛素分泌的药物以帮助机体克服胰岛素分泌功能的不足。

晚期用药原则

当胰岛B细胞功能近乎衰竭时,可采用口服药物和胰岛素的联合治疗。这种治疗方案既可以避免大剂量口服药物长期使用所产生的副作用,又有利于残存胰岛功能的保护和血糖水平的稳定控制。而当胰岛B细胞功能完全衰竭时则只能采用胰岛素替代治疗。

用药其他注意事项

需要指出的是,在糖尿病的不同阶段,不论使用何种药物,都必须以饮食控制、运动治疗为前提。

同时,还必须明确,个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则。每位患者的年龄、病程、体型、肝肾功能、并发症情况以及血糖谱特点均不相同。如肾功能不全患者应避免使用双胍类药物,心功能不全患者应避免使用罗格列酮等胰岛素增敏剂。

在药物的使用过程中,还应当关注药物的副作用,如磺脲类药物和胰岛素使用不当可导致低血糖。因此,在糖尿病药物治疗方案的选择中,应当全盘考虑包括血糖在内的各种因素。

最后提醒,中晚期糖尿病患者还会发生各种慢性并发症和合并症,因此还要积极控制各种危险因素,如降压、调脂、降黏、扩血管、改善微循环等,选用相应的药物治疗。