（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者一周前突然出现头晕、头痛，主要是后枕部疼痛，并伴有颈部活动受限，不能旋转，头部晕沉感。休息几天后，发觉症状有加重趋势，于是前往我院就诊。入院完善系列相关检查后，诊断为脑梗死，予以改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、稳定斑块、降压、止晕等对症治疗一周后，患者头晕、头痛症状较前减轻，能自行下床活动，血压正常稳定。

【基本信息】女，77岁

【疾病类型】脑梗死

【就诊医院】黄石爱康医院

【就诊时间】2021年11月

【治疗方案】予以银杏达莫针剂改善脑循环，醒脑静针剂营养脑细胞，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，瑞舒伐他汀和血脂康胶囊调节血脂等治疗

【治疗周期】7天

【治疗效果】头晕头痛较前减轻，颈部向左活动时仍然有头痛感，能自行下床活动，行走稳健，血压正常稳定

一、初次面诊

患者在子女的搀扶下缓慢走进诊室，坐在椅子上缓了一会儿，向我说道：自己一周前突然出现头晕、头痛，主要是后枕部疼痛，并伴有颈部活动受限，不能旋转，头部晕沉感。以为是没有睡好导致的，就一直在家休息，可是休息几天了症状也没有得到明显缓解，反而有加重的趋势。于是今天来到我院就诊。

通过询问还了解到，患者患有高血压10+年，最高血压高达200/105mmHg。

二、治疗经过

大致了解患者发病经过后，我立即对患者进行专科查体。查体见：血压130/70mmHg，患者神志清楚，颈部C3~7棘旁压痛，双上肢肌张力呈铅管样增高，双下肢肌力正常，四肢腱反射存在，头部及双上肢不自足震颤，双上肢因震颤无法正常共济检查，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率54次/分率，未闻及杂音。

完善相关辅助检查。颈部血管超声提示：左侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈椎动脉供血不足。心脏超声提示：左室顺应性降低。头部和颈椎CT提示：左侧基底节区小片状稍高密度影，两侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩；颈椎退行性变，颈椎间盘突出。头部和磁共振MRI+MRA结果提示：左侧小脑、左侧丘脑、两侧脑桥、两侧基底节、半卵圆中心及两侧大脑半球多发腔积性脑梗死（部分脑软化灶形成），两侧脑室脱髓鞘改变，脑萎缩，脑动脉硬化改变，左侧颈内动脉颅内段及左侧大脑后动脉狭窄。

 

根据以上检查结果及患者的临床表现，可明确诊断为“脑梗死”。

明确诊断后立即开始对患者制定诊疗方案，具体方案为：予以银杏达莫针剂改善脑循环，醒脑静针剂营养脑细胞，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，瑞舒伐他汀和血脂康胶囊调节血脂，非洛地平缓释片和替米沙坦片稳定血压，吲哚布洛芬片和眩晕宁片止痛止晕治疗。

三、治疗效果

完善相关检查，患者诊断明确后，给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、稳定斑块、降压、止晕等对症治疗。经过一周的治疗后，患者头晕、头痛症状较前减轻，能自行下床活动，血压正常稳定，故予以出院，嘱其出院后定期复查。

四、注意事项

1、 脑梗塞患者在饮食方面要格外注意，油腻、辛辣等重口味的食物尽量少吃或不吃，饮食以清淡为主，多喝水，多吃蔬菜和水果。

2、养成良好的生活方式，避免吸烟饮酒，减少熬夜次数等等。不可久坐不动和减少运动次数，应适当运动，利于增强身体免疫力。

3、保持情绪稳定，减少烦躁、愤怒以及焦虑等其他不良情绪。

4、院外继续服用稳定血压、调节血脂、抗血小板、稳定斑块等对症支持治疗的药物。密切监测血压，一个月后复查。

5、避免剧烈运动，平时起床、转身等动作需缓慢，避免长时间低头。

五、个人感悟

脑梗死是一种死亡率极高的疾病，患者在生活中有必要做好相关护理工作。既利于控制病情发展，也有利于预防诱发其他并发症。除了使用药物治疗外，也要做好生活管理，所以我告诉患者出院后除了规律用药外，还要做好以下几点：

1.饮食以低盐低脂、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少进食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食，多进食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果，建议使用植物油。饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

2.戒烟酒，避免吸入二手烟。烟草中的尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤。长期饮酒可以导致血压升高。

3.劳逸结合，心情舒畅。适当运动，规律作息，控制体重，避免过度劳累，保持情绪舒畅。