历史

神经母细胞瘤是儿童最常见的恶性肿瘤，每年发生1/10万. 这些肿瘤起源于交感神经系统原始前体，随后可见于肾上腺髓质和交感神经节部位。几乎1/3发生在生后1岁内，进一步发生50%在1-4岁，只有5%发生年龄超过10岁。

绝大多数病例诊断时已经发生肿瘤的局部扩张或转移。90年前圣路易丝密苏里Willard Bartlett医师报道成功切除神经母细胞瘤，但是直到目前手术只有对局部病变治疗有效。随着更多有效化疗的出现，原发肿瘤变小更纤维化，手术更易切除。这样一来，肿瘤镜下清除成为现实可行。

原则和确诊

临床表现

小于3%的肿瘤在产前超声检查发现，生后绝大多数表现为非特异性症状如疲倦、恶心、体重减轻发热和出汗。骨骼肿瘤侵润造成骨和关节疼痛可以误诊为青少年关节炎。眶周淤血和突眼是颅骨继发性病变引起。不常见的临床表现包括4S期肿瘤的严重肝脏肿大和脊髓压迫造成的偏瘫。

诊断通常只有通过临床症状，明确诊断依靠儿茶酚胺代谢水平升高和肿瘤标本病理检查。最初检查包括横断面扫描结合骨扫描以及骨髓吸引或穿刺活检。

几乎通常都做超声检查，CT和MRI是必不可少的。

腹部神经母细胞瘤CT扫描典型表现为来源肾上或腹主动脉旁不规则肿块，静脉注射造影剂后增强，横断面扫描有助于评估血管包裹范围，治疗后系列CT扫描可以明确疗效。

同位素扫描评估远处病变也是必不可少的。锝99亚甲基二磷酸盐扫描骨扫描比常规放射学对骨转移更敏感。近年来，MIBG扫描具有更好的效果。

分期

分期系统用于确定疾病范围和严格按方案治疗。最常用的分期系统是国际神经母细胞瘤分期系统(INSS，表70.1)。大约25%患儿为1期和2期，60-70%为3期和4期。约10%为4s期。

到现在为止，肿瘤生物学特征未包括在分期系统中。

病理

未治疗的肿瘤是圆形或分叶状，肿瘤内容物变化不同，侵袭性肿瘤经常是易碎和出血的。

化疗后肿瘤随即变硬血供减少。诊断时通常存在钙化，化疗后钙化更加强化。

镜下检查显示未分化小的蓝色细胞核，分化良好的肿瘤显示许多神经节细胞。

治疗

手术是1期和2期肿瘤最佳治疗方法。

3期4期患者通常首先化疗，当转移病灶消失后尝试手术切除。

按照局部化疗方案，高危病例进一步治疗给予骨髓灭活和骨髓移植。

治理方案继续在进展，更加依靠生物学不良指标的测定。

手术处理

局部肿瘤早期手术是合适的且能够安全实施。对那些局部进展和存在远处转移病灶的病例，化疗后再手术更易于完整切除。

这里描述的是关于血管包饶手术处理的进展。这需要一个系统有计划的手术方案，在取得肿瘤完全切除的同时减少血管损伤的风险。

因为神经母细胞瘤很少侵犯大血管中膜，用刀可以在血管膜外解剖。手术的成功取决于手术医生的态度和耐心。

手术包括三个步骤，大血管的暴露清楚和肿瘤的切除。血管的暴露意味着显露出穿过肿瘤的每根血管，连续性的，如果能够完成，这些管腔通常能够从肿瘤中解剖出来，一旦血管能够游离出来，肿瘤可以逐步切除。

血管的游离和清除取决于肿瘤的部位和大小以及外科医生的选择。

麻醉

插管麻醉伴以中心静脉压力测定，硬膜外麻醉通常可以减少术中出血，以及用作术后阶段的镇痛。

手术

右侧的肿瘤开腹采用脐上横切口，升结肠和十二指肠向中间牵拉，通过沿血管中段的外膜纵向解剖暴露肿瘤附近的下腔静脉，解剖向近端进行，暴露血管前壁12点钟部位，如果肿瘤与腔静脉前壁相连，从中膜切开取下，这样的解剖一直向近端延续，可一直到达肝脏。

随后，同样操作暴露右侧肾静脉，血管从肿瘤分离开向上提以暴露右侧肾动脉。

一旦右侧肾动脉和静脉暴露后，肾静脉水平以上腔静脉可以从肿瘤分离开，一直到右侧肾上腺静脉，在肿瘤切除前这静脉也要缝扎。

左侧的肿瘤，降结肠和乙状结肠游离，同时还有脾脏胰腺和胃，放置在肠袋内，解剖从肿瘤远端边缘开始，沿中路直到动脉出现。

解剖近端，从中膜分离出肿瘤和外膜。

一旦左肾静脉出现，同样的操作从肿瘤中分离出4-5cm直到能够向上向前牵拉，沿腹主动脉解剖直到出现左肾动脉，解剖空间换到2点钟位置，刀片一直在动脉壁的垂直方向，沿动脉解剖，一直到被肿瘤掩盖的上方，通常到达下纵膈水平。

解剖每个脏器动脉，左肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干，这些血管向远端解剖直到需要的长度为止，通常不需要解剖胃左动脉、肝动脉和脾动脉。

如果这些血管未受损伤，而且已经暴露在视野范围内，就可以在肿瘤切除前将这些血管分离出来。

术后监护

术后监护和许多其它开腹手术后原则一致，连续监测24-48小时，仔细测量尿量，根据它调整静脉补液容量。

监测初期血糖水平4-6小时，以后可以减少。

术后镇痛可以通过硬膜外或静脉输注鸦片类药物获得。

大约3天后会恢复肠道进食，当腹腔干和肠系膜上动脉已从肿瘤中分离出来，腹泻不常发生。

预后

术后并发症发生和其它手术相似，切口裂开和切口疝发生率小于1%。

术后几天出现乳糜腹不常见，通常不需要特殊治疗会治愈，5例作者报道因各种治疗失败需要腹腔分流术。

手术死亡率约为1%。

受年龄、肿瘤分期、化疗方案的变化影响了手术对长期预后影响的分析。

作者手术的255例患者，Ⅰ期6例，Ⅱ期42例，所有Ⅰ期均存活，Ⅱ期存活率超过95%。

Ⅲ期的病例，完全切除存活率超过80%，相对未完全切除为40%。

Ⅳ期的患者，不管切除程度如何，大约1/3存活。

国际神经母细胞瘤分期系统

分期 描述

Ⅰ期 局部肿瘤肉眼完整切除，无或有镜下残留病灶，肿瘤镜下描述同侧淋巴结阴性(附着于原发肿瘤取下的可以阳性)

ⅡA 局部肿瘤肉眼切除不完整，镜下描述同侧不附着肿瘤的淋巴结阴性

ⅡB 局部肿瘤肉眼完整或不完全切除，同侧不附着肿瘤淋巴结阳性;对侧肿大淋巴结镜下必须阴性

Ⅲ期 一侧不能切除肿瘤超越中线a，有或无局部淋巴结侵润，

或局部一侧肿瘤对侧局部淋巴结侵润

或一侧越过中线肿瘤侵润(不能切除)或淋巴结侵润

Ⅳ期 任何原发肿瘤伴有远处扩散至淋巴结、骨、骨髓、肝、皮肤或其它脏器

(除 Ⅳs期)

Ⅳs期 原发肿瘤(Ⅰ期2A 或2B)，转移局限于皮肤、肝、骨和骨髓b转移(婴儿年龄小于1岁)

a 中线定义为脊柱。来源于一侧跨过中线的肿瘤必须侵犯或超越脊柱的对侧。

b Ⅳs期骨髓侵润是轻度的(骨髓穿刺或活检所有证实恶性核细胞小于10%)，严重的骨髓侵润应视作Ⅳ期，如果做了MIBG扫描骨髓应该阴性。