（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：3天前患者出现了着凉，随后气短较前明显加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘痰，食欲差并伴有双下肢水肿，故在家属的陪同下到我院就诊。根据患者症状，考虑是心力衰竭，于是收治入院。入院后结合患者的症状以及辅助检查，给予患者螺内酯、氟桂利嗪，增加排尿量以改善心脏负担；给予厄贝沙坦，减少心室重塑，降低死亡风险；给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索止咳化痰。治疗7天后，患者症状明显改善，感染情况得到好转，故准予出院。

【基本信息】男性、67岁

【疾病类型】心力衰竭

【就诊医院】南宫市人民医院

【就诊时间】2021年6月

【治疗方案】药物治疗（螺内酯、氟桂利嗪，增加排尿量以改善心脏负担；厄贝沙坦，减少心室重塑，降低死亡风险；头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索止咳化痰）

【治疗周期】住院治疗7天，门诊随访1个月

【治疗效果】目前病情稳定，症状明显得到改善，已出院

一、初次面诊

今天早上在门诊遇见了一位67岁身材消瘦的老年男性患者，他是在老伴搀扶下走进诊室的。

诊疗过程中，患者一直不断地咳嗽，而且说话也断断续续、有气无力、无精打采的，整个人看起来都蔫蔫的，没有精神气。

经过询问得知，患者在13年前行肺叶切除术后就开始出现活动后喘不上气来的感觉，休息后能缓解，特别是在冬天最为明显。除此之外倒没有胸闷、胸痛、心悸等症状，鉴于对日常生活影响不大，所以未引起重视。另外患者自述患有高血压病10余年，一直是口服“得高宁”控制血压，控制尚可。

入院3天前，由于夏天天气炎热，患者夜里贪凉便着凉了，着凉后气短较前明显加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘痰，食欲差并伴有双下肢水肿。但是不伴发热、胸闷等不适症状，患者老伴看患者气喘吁吁的样子，觉得不太对劲，故带着患者来我院就诊。

根据患者症状，考虑是心力衰竭，于是门诊以“心力衰竭”收治入院。

二、治疗经过

入院后为明确诊断，给患者安排了相关检查，首先让患者做了超声心动图，结果显示：主动脉瓣少量返流，二尖瓣返流，三尖瓣大量返流，肺动脉高压，左室舒张功能减低，这说明患者心肌受损，心脏发生器质性病变，且已经出现了心力衰竭。

考虑到患者受凉后一直咳嗽、咳痰，于是又给患者做了胸部CT，结果显示：两肺慢性支气管炎，肺气肿，两肺下叶轻度肺间质病变，右侧胸膜轻度肥厚，说明该患者有慢性支气管炎和肺气肿，且肺部可能存在感染，鉴于患者是受凉后症状加重，故考虑他可能是感染诱发了心力衰竭。

综合以上检查结果和患者表现和高血压病史分析，该患者有肺动脉高压、三尖瓣大量反流，会导致体循环淤血、静脉回心血量减少，这样血液会淤积在下肢，这就解释了患者双下肢水肿的形成，最终患者确诊为“心力衰竭”。

 

明确诊断后，我们开始着手患者治疗方案的选择。心力衰竭需要长期进行治疗，无法治愈，只能缓解症状、减少并发症、改善患者生活质量，所以药物治疗是心力衰竭的主要治疗方法，需要给予患者降低心脏负荷、扩气管等药物治疗。

针对患者心力衰竭，我给予患者螺内酯、氟桂利嗪，通过增加排尿量以改善心脏负担；给予厄贝沙坦，减少心室重塑，降低死亡风险。由于患者存在肺部感染，此为诱发心力衰竭最常见的诱因，因此进行抗感染和祛痰治疗，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索止咳化痰。

治疗7天后，患者症状明显改善，感染情况得到好转，故准予出院。临行前嘱咐患者规律口服药物治疗，避免情绪激动、过度劳累，保持大便通畅，如有病情变化，及时来院复诊。

三、治疗效果

治疗七天后，患者病情稳定，精神较前明显好转，轻度活动仍有气短、咳嗽、少量咳痰，但相较于入院前，这些症状均得到较明显的改善，而且患者精神及饮食变得正常，夜间睡眠可，双下肢水肿明显得到改善，相较于入院前，水肿症状消失，取得了良好的治疗效果。再次进行肺部听诊，发现干湿性啰音明显减少，仅存有少量干湿啰音，故准许患者出院。

但由于心力衰竭需要长期药物治疗，所以嘱咐患者出院后按时规律服药，不要自行停药，不适随诊。

四、注意事项

1.由于感染，特别是呼吸道感染，是诱发心力衰竭的主要诱因，所以患者治疗期间要注意室内通风，注意自身保暖，避免空气对流时引起感冒。

2.饮食方面，患者治疗期间最好是清淡饮食，进食易消化的食物，保持大便通畅。出院后，日常饮食上要以清淡、营养、易消化为原则，可以适当多吃富含维生素和膳食纤维的瓜果蔬菜，少食多餐，勿吃的过饱，忌食肥甘厚腻、辛辣油炸等食物，以免增加心脏负担，加重病情。

3.由于使用了螺内酯和氟桂利嗪进行利尿易导致低钾血症、低钙血症等电解质紊乱，所以患者服药期间要注意观察自身反应，若出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状，要及时告知管床护士和主治医师。

4.可根据自身情况进行适当的运动，保持心情舒畅，控制好血压。

五、个人感悟

高血压、冠心病患者是发生心衰的高危人群，应及早治疗。本例患者老秦多年高血压病史，心脏发生损害导致了心衰的发生发展，因此要积极控制血压，延缓病情的发生发展，改善预后和生活质量。该患者由于夜间受凉引起肺部感染，从而导致心力衰竭的加重。因此我嘱咐患者加强锻炼，提高自身的抵抗力，平时注意管理自己的情绪，不要做重体力活，保持心情舒畅，合理饮食。

大多数的心力衰竭都有诱发因素，最主要的是感染，此外过度体力活动、疲劳、情绪激动和紧张、妊娠和分娩都会使心脏的负担加重而诱发心力衰竭。因此患者要尽量避免这些诱发因素。

心力衰竭虽然不能治愈，但是通过积极的治疗可以得到缓解，延缓心室重塑，改善心脏功能，降低死亡率。常用的药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）、洋地黄类药物。利尿剂易致电解质紊乱（尤其是低钾血症），因此要检测电解质；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂可长期性地改善心脏功能，减少死亡。