（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：63岁女性2个月前因着凉后出现发烧、咳嗽症状，于当地医院治疗后症状缓解，可10天前逐渐出现活动后气短、心悸表现，就诊我院行心电图、胸片等检查后，诊断为病毒性心肌炎，给予减慢心率、稳定斑块、扩张冠状动脉、改善心肌代谢等治疗后，患者症状明显改善，咳嗽、咳痰症状消失，气短、心悸症状改善，无胸闷、乏力症状出现。

【基本信息】女，63岁

【疾病类型】病毒性心肌炎

【就诊医院】周口市中心医院

【就诊时间】2021年5月

【治疗方案】药物治疗（予酒石酸美托洛尔片以减慢心率，予辛伐他汀片稳定斑块，静点丹参注射液活血化瘀、扩张冠状动脉，辅酶A改善心肌代谢，予头孢他啶抗感染等药物治疗）

【治疗周期】8天

【治疗效果】患者症状明显改善，咳嗽、咳痰症状消失，气短、心悸症状改善，无胸闷、乏力症状出现，患者一般情况良好

一、初次面诊

这个月天气反反复复，门诊接待了许多感冒患者，高阿姨也是其中一员。2个月前，高阿姨因着凉后出现了发烧、咳嗽的症状，咳白色粘痰，体温最高达38℃，就诊于当地医院，给予相关口服药物进行治疗（具体药物不详），治疗后症状较前减轻。

可是10天前，患者逐渐出现活动后气短、心悸，有时还伴有胸闷、乏力，无胸痛，休息后可稍微缓解，无恶心、呕吐，自行口服药物后仍不见明显好转，于是今天来我院就诊。

询问患者既往史，自述有“糖尿病”5年，口服降糖药物控制，血糖控制尚可，余病史无特殊。查体：患者神志清，精神、睡眠状况欠佳，心率96次/分，心界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿。于是根据患者症状，予以收治入院。

二、治疗经过

患者入院后，考虑患者有活动后气短、心悸、胸闷、乏力等表现，可能是心脏出现了问题，于是对其进行了三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片等检查。心电图：窦性心律，心率93次/分，T波异常。胸片：支气管炎。心脏彩超未见明显异常。其余检查结果大致正常。

 

结合患者病史、查体及辅检回报，考虑患者为：1.病毒性心肌炎2.肺部感染。诊断明确后，接着就是对患者制定诊疗方案了，具体用药方案如下：给予酒石酸美托洛尔片以减慢心率、降血压，予辛伐他汀片降血脂、稳定斑块，静点丹参注射液活血化瘀、扩张冠状动脉，辅酶A改善心肌代谢，予头孢他啶抗感染等药物治疗。

在药物治疗同时，告诉患者要注意自身防护，因是病毒感染所致，所以要避免去人群聚集的地方，造成严重的交叉感染。

三、治疗效果

对症治疗后，患者症状明显改善，咳嗽、咳痰症状消失，出院前复查胸片，肺部炎症痊愈，气短、心悸症状改善，无胸闷、乏力症状出现，患者一般情况良好，精神、睡眠、饮食状况佳，运动后不适感消失。

患者出院后1个月电话随访，得知患者症状未复发，一般状态良好，嘱其继续保持良好的生活饮食习惯，以达到长期稳定预后。

四、注意事项

1、饮食方面，患者要进食清淡、易消化而富含营养的食物，尽量少食多餐，多摄入新鲜水果、蔬菜，养成良好的饮食习惯。

2.保持情绪稳定，避免情绪紧张及激动，调动机体的免疫系统，发挥自身的抗病能力，使疾病得以恢复。

3.严格遵照医嘱服用营养心肌药物，但不能因为自觉症状好转，认为疾病痊愈而放松治疗，使疾病复发。

五、个人感悟

病毒性心肌炎患者常在发病前1-3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，随后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿甚至发生阿-斯综合征。该患者来院2个月前出现发热、咳嗽表现，10天前又出现活动后气短、胸闷等症状，结合检查结果，属于典型的病毒性心肌炎症状。

该患者在医院进行治疗时，积极配合治疗，规范合理用药，急性期限制体力活动，后期进行适当体育运动，搭配合理饮食以及规律作息，均促进了疾病的恢复。且其回家后严格遵医嘱，养成了良好的生活习惯，规律作息，电话随访得知症状未再出现过。