高觉民汤忠华樊炼周柏建2005-12-1313:08:54中华中西医杂志2003年4月第4卷第7期

中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病是危害人类健康的疾病之一，是中老年人的常见病，其死亡率较高，高于心脏病和癌症。出血性中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病约占1/3，自发性脑内大量出血，目前多主张外科手术治疗。笔者近期收治中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病43例，均采用早期、小骨窗血肿清除术，同时中西结合治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料男26例，女17例，年龄41～73岁，平均年龄61岁。既往有高血压史者25例，占58%，入院时血压≥140/90mmhg36例，占84%。有糖尿病史6例，占14%。

1.2分级按王忠成主编《中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病中风中风脑出血脑血管病及其外科治疗》的五级分类法，入院时意识状态:①ⅱ级:意识模糊，含嗜睡、昏睡，6例;②ⅲ级:浅昏迷，9例;③ⅳ级:昏迷，含一侧瞳孔散大、脑疝，26例;④ⅴ级:深昏迷，双瞳孔散大，2例。

1.3头颅ct全部病人均ct确诊入院，①基底节区血肿32例，含部分血肿破入脑室7例;②脑室内铸形血块为主或伴梗阻性脑积水者5例;③脑叶皮层下血肿4例;④小脑内血肿2例。

1.4出血量除2例小脑内出血量分别为15ml和20ml外，幕上血肿均大于30ml，最多达120ml，平均62ml。血肿量的估计使用多田计算法=（π/6）×长×宽×层数（每层1cm）。

2治疗方法

2.1手术方法是本研究课题的重点，入院时有手术指征者急诊手术，所有病人均在发病后24h内完成手术。传统手术方式有两种:①大骨瓣开颅血肿清除术;②钻孔穿刺抽吸术。在传统手术熟练的基础上，我们应用改良手术进行治疗，新手术的特点:早期微创ct导向，小骨窗血肿清除术。方法:①根据ct定位，以血肿为靶点，确定手术入路，小骨窗应选在血肿距头皮最近处，无大血管或重要功能区。②头皮切口一般采用直切口，约6cm长，牵开头皮和肌肉，颅骨钻孔扩大成2cm×2cm大小骨窗“锁孔入路”。③用脑针穿刺抽吸出部分液态血肿，使颅内压降低，“+”字形剪开硬脑膜，平行脑回切开皮层约1.5cm裂口，用脑压板或鼻镜分开脑实质达到血肿腔，鼻窥镜可避免脑组织的反复牵拉伤，暴露良好，应避免损伤血管。④到达血肿腔应先吸除直视下血块，血肿周围有一假包膜，清除血肿不宜过快，血块中间吸除后，等待2～3min，随着周围高颅压及脑搏动，逐渐将没有清除的血块挤压到直视范围内再吸除。必须在假包膜内清除血肿;⑤发现出血点或新鲜出血，可用双极电凝止血，少量渗出血可用明胶海绵止血;⑥止血彻底血肿腔内可留置引流管一根，缝合头皮。⑦术中必要时可应用手术显微镜，减少损伤。⑧脑室铸形血块患者行双额钻孔引流术。

2.2中医治疗①急性期1～2周内是脑出血后继发性脑水肿高峰期，辨证属热中脏腑，气血两燔之证，用清热、醒脑、利水、化瘀法。中成药:安宫牛黄丸、麝香注射液、醒脑液。中药组方:至宝丹合犀角地黄汤。药用:犀角、大黄、菖蒲、生地、郁金、胆星、天竺黄、冰片、丹参、牛膝等，经口服、鼻饲或静滴。

②稳定康复期:发病1～2周后，此期已脱离脑水肿高峰期，血肿、水肿仍未完全吸收，辨证属血瘀脑络型，治宜活血化瘀。中成药:复方丹参注射液、血栓通注射液、乌灵胶囊;中药组方:补阳还五汤加味，药用:生黄芪、桂枝、当归、桃仁、红花、川芎、地龙、丹参、牛膝、鸡血藤，同时配合针灸治疗。

2.3西医治疗原则早期止血、脱水降颅压、控制血压、激素、神经营养药物，抗生素预防感染、对症处理等。昏迷病人24h后鼻饲流质，扩血管药物治疗，稳定康复期，肢体锻炼、高压氧治疗。

3结果

3.1观察意识状态的变化及gcs评分的变化术后1周，神清16例，嗜睡11例，昏迷13例，死亡1例，放弃治疗2例。手术后1个月，清醒29例，嗜睡7例，昏迷3例。期间，再出血死亡1例。

3.2头颅ct术后1周复查，示血肿基本清除31例，占72%，术后28天，检查仍有少量血肿者5例，占12%。

3.3术后1个月疗效按全国第四届脑血管病学术会议（1995年），神经功能缺损程度评分。①基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%，26例;②显著进步:功能缺损评分减少46%～90%，7例;③进步:功能缺损评分减少18%～45%，4例;④无变化:功能缺损评分减少17%左右，2例;⑤恶化或死亡:4例。

4讨论

ⅱ～ⅳ级脑出血病人手术明显优于内科治疗，已是神经内、外科医师的共识，早期手术能迅速清除血肿，减轻对周围脑组织压迫，减少并发症，提高生存质量。“微创神经外科学”是21世纪中国神经外科发展方向。微创手术包含两层意思:①最大程度地切除病变;②将手术的副损伤减少到最低程度，确保病人术后获得良好生存质量。根据这种思想，我们在传统手术熟练的基础上，创新开展微创手术清除血肿，结合传统手术优点，早期创伤小，ct导向直视下血肿清除，止血彻底，迅速降低颅内压，术后愈合快，颅内压波动小。麻醉可根据病情决定，全麻或基础麻醉加局麻。早期指发病24h手术，血肿已形成，而周围脑组织尚未受压出现细胞肿胀坏死，ct简易定位，能于直视下立即大部分血肿清除，用五官科鼻窥镜暴露方便，减少继发性脑损伤。这种手术适合各种年龄的脑出血。术后根据脑出血的不同时期进行辨证加用中药治疗、尽快地使脑瘀血脉络通畅、推陈致新则出血可止，溢出络外的瘀血逐渐消散乃至最后吸收。实验证实此类药物可增加血流量，改善血循环和微循环，提高机体免疫功能，加快创伤早期愈合，调节代谢等。急性期采用中西医结合方法治疗，可促进颅内血肿吸收，降低颅内压和恢复神经功能，尤其中药对加快颅内血肿吸收有独到之处，达到了病情恢复快、后遗症少的治疗目的，值得临床广泛使用。

作者单位:210029江苏省中医院神经外科