（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：74岁女性，晨起后突然出现头晕，看事物旋转，伴有恶心、呕吐症状，走路不稳，休息后症状未缓解。就诊我院完善血常规、心电图、头颅MRI+MRA等检查后，诊断为脑梗死。给予阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、麝香保心丸和施慧达片等药物治疗后，患者头晕症状好转，无视物旋转，未再出现恶心、呕吐的症状，走路平稳。

【基本信息】女，74岁

【疾病类型】脑梗死

【就诊医院】北京中西医结合医院

【就诊时间】2021年9月

【治疗方案】药物治疗（口服阿托伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，麝香保心丸和施慧达片，静脉滴注脉络宁等药物治疗）

【治疗周期】住院治疗7天，门诊随访2周

【治疗效果】症状缓解，病情明显好转

一、初次面诊

老奶奶在一大家子的陪同下来到诊室，进入诊室的时候，每个人都向我说明老奶奶的情况，七嘴八舌的，特别聒噪。为更好的了解患者情况，我告诉患者家属：“我知道你们每个人都担心，但是你们这样每个人一句话我根本不能准确地了解患者的病情，你们留下一个经常照顾老奶奶的家属就可以了。”之后诊室里只留了老奶奶的二儿子。

通过详细的问诊得知，老奶奶在3小时前，也就是今晨起床的时候突然出现头晕，看东西旋转，伴有恶心、呕吐症状，呕吐物的量一般，无咖啡色或鲜红色物质，走路的时候还伴有走路不稳。在家休息一会儿后，症状仍未缓解，于是来我院就诊。

询问患者既往病史了解到，患者既往有高血压病史30余年，平时间断口服药物，具体药名不详，在家检测血压控制尚可，门诊测得血压为175/109mmHg。有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史30余年，口服丹参片控制。有脑梗死病史30余年，未遗留有后遗症。

进一步头颅CT显示：右侧小脑软化，脑动脉硬化性白质脑病。为求进一步诊治，门诊暂以“脑供血不足”收入院治疗。

二、治疗经过

患者入院后，为了解其病情并与其他疾病相鉴别，给老奶奶完善了一系列检查。血细胞分析检查结果显示：中性粒细胞绝对值为7.07×10^9/L（正常为1.8-6.3x10^9/L，比正常范围高）；淋巴细胞绝对值为1.05×10^9/L（正常为1.1-3.2×10^9/L，比正常范围低）。心电图检查显示：窦性心动过缓，广泛T波低平。肝功能检查结果显示：间接胆红素为19.53umol/L（正常范围为1.7-10.2umol/L，比正常范围高），谷草转氨酶为55.7U/L（正常范围为0-40U/L，比正常范围高），提示可能存在肝功能损害。肝胆脾胰肾超声检查无明显异常。

综合上述检查初步考虑诊断为脑动脉供血不足，高血压2级和冠状动脉粥样硬化性心脏病。

决定对患者进行药物治疗，给予阿托伐他汀钙片稳定动脉粥样斑块，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，麝香保心丸益气养心，施慧达片降血压，静脉滴注脉络宁活血化瘀，盐酸倍他司汀缓解头晕，胞磷胆碱以营养脑细胞，西咪替丁保护胃黏膜等药物治疗。

患者入院第4天，给患者行头颅MRI+MRA检查，结果显示：左侧桥小脑斑片状新发脑梗死，脑干、左侧丘脑和两侧基底节有点片状软化灶，两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状有慢性缺血性改变，存在脑萎缩和右侧上颌窦小囊肿。头颅MRA示：脑动脉硬化改变；两侧颈内动脉C7段有异常，考虑管腔纤细或血流减慢，右侧大脑后动脉动脉瘤？

 

根据检查结果，最终确诊患者为脑梗死，高血压2级和冠状动脉粥样硬化性心脏病。在原本治疗方案上，加用奥扎格雷钠抗血小板治疗。

三、治疗效果

完善相关检查，了解患者 病情后，给予患者阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、麝香保心丸、施慧达片、盐酸倍他司汀、西咪替丁、奥扎格雷钠等药物治疗后，患者自诉头晕症状好转，无视物旋转，未再出现恶心、呕吐的症状，走路平稳，饮食睡眠可。

于是在第七天的时候准予患者出院，出院当天血压：126/84mmHg，收缩压较高，舒张压正常，其他无明显异常，嘱其出院后继续服用药物控制血压，定期体检。

四、注意事项

1、注意饮食，在饮食中尽量低盐和低脂，一定注意不能吃的太咸，一般每天摄入的盐含量在3克左右，不能吃高脂肪的食物，比如动物的肝脏等，以免引发病情复发或者加重病情。

2、患者在日常生活中可以适当进行锻炼，如散步，但动作宜慢且不可剧烈，应在家人的陪同下进行。

3、在家中要按时按量服用医院给予的控制血脂、血压等的药物，不可自己停服药物。

4、注意好血压，一般情况下高血压的患者脑梗死再发的几率比较大，要定期的测量血压，吃药控制好，坚持不熬夜，早睡早起的习惯。

五、个人感悟

本次前来就诊的这位老奶奶，患有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史30余年，这些都是导致脑梗死的高危因素。且老奶奶平时间断口服药物，门诊测得血压为175/109mmHg，可见其平时血压控制并不好，这也就加快了脑梗死的发作。

通过老奶奶这个病例可以告诉我们，对于本身患有基础疾病的患者，尤其是高血压、冠心病的患者，平时一定要严格用药治疗，定期检测相应指标。身体出现不适后及时到医院就诊，按时服用药物，控制病情。