肝癌切除术的利与弊

随着医学技术的进步，目前对肝癌切除扬利防弊又有了更进一步的认识，主要表现在以下几个方面：一是建立和加强术前的评估意识。“评估”必须以患者的安全和治疗效果为目的。评估时不仅要考虑治疗方的经验、技术和设备条件，也要考虑患方的身体状况、精神状态和经济承受能力。“评估意识”远较“适应证、禁忌证意识”更科学、更全面、更人性化，避免了“适应证意识”的简单化。另一方面，实施“评估”也可把医患矛盾减少到最低限度。二是提倡和鼓励肝癌的根治性切除。与其他肿瘤相比，肝癌的根治性切除尚未引起广泛关注。此外，不少学者认为，肝癌切除与其他肿瘤特别是消化道肿瘤切除不一样，对于切缘与肿瘤的距离不能要求太高。不少肝癌位于大血管旁，或就是肝门区肝癌，对于这些肝癌的切除，要做到所谓的切缘距离几乎是奢望。而许多病例的疗效证实，对于包膜完好，生物学特性较好的肿瘤，只要完全、完整的将肿瘤切除，不要求切缘距离，一样可取得根治疗效。三是提倡开展有价值的高难度肝癌切除术。所谓有价值的高难度肝癌切除手术，主要指有根治可能且效果好的手术。肝门区肝癌切除及深部肝癌切除等手术，虽然难度大，但根治可能性大。肝癌的二期切除及肝癌复发的再切除，有时因手术区的广泛和较密粘连，使手术变得相当困难和惊险，但这种手术有不错的远期效果，值得开展。四是提倡兼顾开展肝癌一期切除和二期切除。肝癌手术如同打仗。敌弱我强，可采用阵地战，敌强我弱就不能采用阵地战。肝癌切除也一样，预期一期切除效果不好，应开展二期切除，对二期切除疗效应有信心，不动摇。1988年前开展的大肝癌二期切除给笔者留下了难忘的印象。当时一期治疗是行肝动脉结扎、插管化疗。有的巨大肝癌直径大于20厘米，数月或1年后肿瘤缩小行二期切除。随访至2006年，最少有7例仍健在，均生存18年以上。肝癌二期切除开展也有“度”的问题。对可切除、且估计预后较好的巨大肝癌，有根治可能的、伴局限性癌栓的肝癌等患者，不要过多放弃一期切除方案。五是积极评价肝癌再切除手术。肝癌属根治切除后复发率较高的肿瘤。通常，肝癌根治切除术后5年复发率高于50%。高复发的原因主要是由肿瘤的生物学特性和病期早晚所决定的，当然也不能排除技术上的某些不足。表面上看，肝癌的复发属于肝癌切除治疗的“弊”。但是，因为不少肝癌复发是远期复发或很远期复发，因此，从整体上看，根治性手术仍比不治疗及其他治疗要好。不能因肿瘤的复发影响对肝癌外科治疗的信心。大量临床病例证明，肿瘤复发、甚至远处转移(肺等)的早期发现和再切除不仅可进一步延长患者的寿命，而且可切断部分患者的复发一切除一再复发一再切除的恶性循环。六是全面评估介入和局部疗法在肝癌治疗中的作用。手术不是万能的，对于不适合手术切除的患者，通常首先考虑推荐肝动脉介入治疗。肝动脉介入治疗不仅可断绝肿瘤的血供和营养，而且化疗药可通过肝动脉直接杀伤肿瘤细胞。肝动脉介入治疗导致肿瘤坏死和延长生存已肯定无疑。有时，介入治疗的效果并不差于外科手术治疗，且风险较小。肝动脉介入治疗的最大优点是指征比切除宽得多。很多不适合手术切除的大肝癌、多发肝癌甚至伴广泛癌栓的肝癌均可选用肝动脉介入治疗。肝癌局部治疗包括射频治疗、微波治疗、冷冻治疗、无水乙醇注射、高功率聚焦超声γ-治疗等。这些治疗可以在体外影像仪引导下进行，也可在手术中甚至腹腔镜下完成。最大优点是创伤小、恢复快，对体质弱、肝功能差者尤其适用。随着科学的进展，介入治疗和局部治疗的地位在不断提高。患者要提高认识，接受医生实事求是地评估切除治疗的利与弊，该手术就手术，该介入或局部治疗也不要拒绝。