鼻咽癌是一种在全世界范围内具有特殊地域和种族分布的恶性肿瘤，常见于中国南方及东南亚，北非和阿拉斯加爱斯基摩人。世界平均发病率低于1/10万，中国2009年世标发病率为2.54/10万，死亡率1.35/10万。高发区广东省四会市2010年世标率为26.49/10万，其中男性38.95/10万，女性14.01/10万,男性是女性的1.4～2.0倍，又是唯一冠以地名“广东瘤”的肿瘤。鼻咽癌的流行病学2012年WHO估计全球新发鼻咽癌8.6万人，死亡5.1万人，其中80％来自亚洲，5％来自欧洲，中国每年新发约3.3万人（38％），死亡2.0万人（40％）。中国主要集中在广东、广西、福建、湖南、江西等省份，高发区集中于起源广西最终汇入珠江的西江流域。国际肿瘤登记组织的资料显示，1980年以前50年中国和东南亚的鼻咽癌发病率没有明显改变。但近30年来香港、台湾、新加坡以及美国洛杉矶华人鼻咽癌发病率都出现了下降趋势，其中香港过去20年（1980-1999）下降30％。新鲜蔬菜摄入增加，咸鱼和烟草消费的降低可能是部分原因，非广东籍的移民的增加，也可能是原因之一。同时，由于治疗技术的改进，香港鼻咽癌死亡率下降了50％。中国三次全死因数据显示鼻咽癌死亡率下降明显，国内武汉、上海等低发区也观察到发病和死亡的下降趋势，但高发区广东四会、广西苍梧20～25年（1978/1982-2002）发病率分析显示发病率稳定，死亡率轻微下降。广东中山市1970-2007年的资料显示，鼻咽癌发病趋势没有变化，男性世标率27.5/10万，女性11.3/10万。根据其肿瘤细胞不同的分化状态，鼻咽癌组织学WHO分型有三类：Ⅰ类，分化型角化性鳞癌（25％的北美鼻咽癌；2％的中国南部鼻咽癌）；Ⅱ类，非角化性癌（12％的北美鼻咽癌；3％的中国南部鼻咽癌）；Ⅲ类未分化型（63％的北美鼻咽癌；95％的中国南部鼻咽癌）。WHO的Ⅱ、Ⅲ类可以归结为未分化型鼻咽癌（UNCT）,它们发病与EB病毒相关，有相似的治疗反应和预后。中山市38年趋势研究显示，鼻咽癌组织学类型无明显改变。鼻咽癌筛查方法的研究和评价鼻咽癌的病因学是复杂的，涉及到多种因素包括遗传易感性，EB病毒感染和暴露于化学致癌剂。1976年Henle等人在鼻咽癌患者中发现VCA-IgA、EA-IgA，同年香港的研究发现，VCA/IgA在鼻咽癌患者中血清阳性率达93.2％，因此提出了EB病毒特异性IgA抗体用于鼻咽癌诊断和筛查的设想。我国鼻咽癌筛查始于上世纪70年代后期。曾毅最早建立免疫酶法检测血清VCA-IgA的筛查方法，1978年首先在鼻咽癌高发区广西梧州开始对年龄在40～59岁的1.2万人进行筛查，结果VCA/IgA阳性率为5.3％（抗体滴度≥1∶10），VCA/IgA阳性再检测EA/IgA，VCA/IgA阳性人群中检出13例鼻咽癌，EA/IgA阳性中检出9例NPC。1990年根据广东中山、四会和广州9.8万人的筛查研究结果，提出了鼻咽癌高危人群的概念，早诊率约为60％。常用的免疫酶法进行血清学筛查，存在VCA/IgA阳性标准不一（≥1∶5或≥1∶10），阳性率差别大，阳性预测值低（0.11％～0.53％），高危人群的标准复杂，且没有国家批准的检测试剂，自动化程度低，影响了该筛查方法的广泛实施，在筛查示范点外地区难以开展。随着免疫学技术的进展，免疫酶法等逐步被ELISA方法检测EB病毒抗体取代，后者有助于检测的自动化和标准化。同时，EB病毒抗体谱的研究不断突破，应用于临床检查的EB病毒抗体越来越多，联合检查两个以上抗体逐渐取代了VCA/IgA单抗体检测。程伟民等采用ELISA首次检测血清中EBNA1/IgA、EBNA1/IgG和Zta/IgG抗体水平，三者组合的敏感度、特异度最高为93％和92％。柳青和Liu等提出用Logistic回归来综合两个EB病毒诊断指标的信息，利用预测概率进行辅助诊断，达到同时提高灵敏度和特异度的效果，简化了血清学高危人群的定义，筛选的优化组合方案EBNA1/IgA+VCA/IgA，联合试验敏感度和特异度可达到95.3％和94.1％。据此，2011版《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》采用了该鼻咽癌筛查技术方案。鼻咽癌筛查除了EB血清学检测，近年血浆EBVDNA也有少量应用研究。香港分析1318人血浆EBV DNA并随访，2年内确诊3例鼻咽癌均为EBV DNA阳性,认为EBV DNA是鼻咽癌早期诊断的有效指标。中山、四会EB病毒血清学高危的825人研究结果显示，血浆EBV DNA检测是早期诊断中的有效指标，但早期鼻咽癌漏诊率约为18％。印度尼西亚的289例鼻咽刷样本EBV DNA研究显示，诊断鼻咽癌和监测病情优于血浆EBV DNA和EB病毒血清学。血浆EBV DNA试剂成本比Elisa检测EB病毒抗体贵，约为后者的3倍，筛查性能并不优于血清学抗体检测，因此在大人群中初筛中难于应用。我国鼻咽癌早诊早治的现行方案目前国际上没有定型的鼻咽癌筛查方案，鼻咽癌筛查主要在中国进行。2011版方案：在鼻咽癌高发区，对30～69岁当地居民，采用头颈部检测及EB病毒壳抗原（EBVCA/IgA）和EB病毒核抗原抗体（EBNA1/IgA）检测作为初筛手段。EBVCA/IgA和EBNA1/IgA阳性或有鼻咽癌家族史者应连续随访两年；头颈部检查疑似鼻咽癌患者，EB病毒抗体阳性并有鼻咽癌家族史者，以及EB病毒抗体检测判为高危者，应进行鼻咽纤维镜检查，必要时病理活检。2008-2010年，广东中山和四会2.8万人采用新的EB病毒血清学组合方案筛查，检出41例NPC，人群检出率0.14％，早诊率为68％，漏诊率＜5％。目前鼻咽癌筛查方案的间隔期是3年，即阳性人群每年血清学随访，阴性人群三年筛查一次。这种筛查间隔是基于分析以往免疫酶法人群筛查随访结果得出的，新筛查方案的性能优于以往方案，因此需要重新评估筛查间隔，延长随访时间，得出达到最佳卫生经济学成本效果的间隔期。鼻咽癌筛查筛查成本约37元/人，发现1例早期病例费用为3.6万元，早期发现病例指数（EDCI）是1.71（与2009年国人GDP相比）。与食管癌、肝癌相比，鼻咽癌筛查成本较高，主要原因是鼻咽癌发病率较低。但WHO有关成本-效果的标准指出EDCI在1～3之间都是有效的。因此，高发区的鼻咽癌早诊早治点应当坚持，并逐步扩大筛查覆盖人群，达到控制鼻咽癌的目的。鼻咽癌筛查目前存在的主要问题是筛查对象依从性差，目标人群的参筛率低于30％，且男性依从性更低。男性的发病率一般是女性的2~3倍，男性参筛率低，大大减低了筛查效果。EB病毒血清学筛查假阳性偏高，以及Elisa试剂的不稳定性也影响了筛查的效果。展望早期鼻咽癌的5年生存率已达到90％以上，但由于鼻咽癌发病部位隐蔽，早期诊断不易，多年来门诊早诊率依然小于20％。鼻咽癌筛查可以提高早诊率至70％以上，未来在高发区广泛推行鼻咽癌筛查方案，完全可能将我国目前鼻咽癌的死亡率再降低35％。