中枢神经系统淋巴瘤mri表现

中华神经外科杂志1998年第6期第14卷论著

作者：孙波王忠诚罗麟刘阿力

单位：100050北京市神经外科研究所

关键词：中枢神经系统；淋巴瘤；磁共振显像

摘要目的：探讨中枢神经系统淋巴瘤的影像学特征。方法：对19例经手术及病理证实的中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现，特别是mr表现进行分析。结果：单发肿瘤15例，位于幕上13例，幕下2例。多发肿瘤4例。多数病灶位于深部白质，14例病灶邻近脑室。肿瘤平均最大径超过3cm。t1像14例信号较低，5例等信号。t2像5例低信号，余为等信号。肿瘤水肿相对较轻。注射造影剂后，肿瘤多数均匀强化。病理均为nhl恶性淋巴瘤。结论：中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现与某些中枢神经系统病变有类似及重叠之处。通过认真的影像分析并结合活检结果，有利于治疗方法的选择。

mrioflymphomaofcentralnervoussystemsunbo,wangchungcheng,luolin,etal.beijingneurosurgicalinstitute,beijing100050

abstractobjective:toprobeintotheimagingcharacteristicsoflymphomaofcentralnervoussystem.methods:mriwasdonein19patientswithcnslymphoma.allwereoperatedonwithaprovenhistologicaldiagnosiswereavailable.results:cnslymphomapresentedasinglelesionin15casesandmultiplelesionsin4cases.13ofthemwerewithincerebralhemispheresand2inposteriorfossa.mostofthelesionsdepositwithinthesubcorticalwhitematterandoftenincloseproximitytotheventricles.thelesionsmeasuredfrom1.5to4.5cminradialdimension.the14lesionswereslightlyhypointenseand5wereisointenseont1-weightedimaging.onthet2-weightedimagingthelesionswerehypointensein5casesandisointenseinothers.mostofthetumorshadlittleedemaaround.alllesionsenhancedhomogeneously.conclusions:themrfindingsofthecnslymphomaoverlapwiththoseofotherintracranialmasslesions.inapatientwhosemrscanfindingssuggestiveofcnslymphoma,aneedlebiopsyisrationalnextstepinthework-upoftherapyselection.

keywordscentralnervoussystemlymphomamri

报告1995～1998年间在本院经手术病理确诊的19例中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现，特别是mri的表现。以探讨中枢神经系统淋巴瘤的影像学特征。

资料与方法

19例中，男性12例，女性7例。年龄由6～63岁，平均44岁。临床表现包括头痛，偏侧肢体无力，视力下降等。单发肿瘤15例，多发肿瘤4例。19例均行术前mr显像。矢状及轴位set1加权像(tr/te=500～600ms/20～24ms)，矢状位(脊髓)及轴位fset2加权像(tr/te=2000ms/80～110ms)，静脉注射gd-dtpa后，行矢、冠、轴位set1加权像(tr/te=500～600ms/20～24ms)。9例在本院行ct扫描。19例均经手术治疗。分别采用不同入路。行全部或部分切除。

结果

经影像学检查，单发肿瘤15例，主要位于额叶2例，额顶叶1例，顶叶4例，顶枕叶3例，枕叶1例，胼胝体1例，丘脑1例，小脑2例。多发肿瘤4例，共15个病灶(其中颅内14个，椎管内1个)。位于脑内的病灶，除4例病灶邻近颅骨，其他主要累及深部白质。病灶与脑室邻近14例。肿瘤形态多为类圆形团块灶，有类似脑内占位之处，也有类似脑外占位之处。其中位于胼胝体压部的肿瘤呈蝴蝶状。肿瘤最小1.5cm×2cm，最大4.5cm×4cm，平均最大径超过3cm。在t1加权像，肿瘤为较低信号者14例，等信号者5例。在t2加权像，5例肿瘤为稍低信号，其余为等信号。肿瘤均有占位效应，水肿相对较轻。注射gd-dtpa后，17例肿瘤明显均匀增强，1例最初增强为片状，以后呈团块状增强。1例增强欠均匀。9例ct非增强扫描时，5例为稍高密度，4例为等密度，注射造影剂后，病灶中度均匀增强。本组病例病理结果均为恶性淋巴瘤。组织学为非何杰金氏淋巴瘤(nhl)，b细胞，小细胞型。

讨论

中枢神经系统淋巴瘤以前命名很多。包括淋巴肉瘤，网织细胞肉瘤，小胶质细胞瘤，非何杰金氏淋巴瘤(nhl)等（1，2）。分类包括原发性，继发性中枢神经系统淋巴瘤。原发性中枢神经系统淋巴瘤是指由淋巴细胞起源的，不存在中枢神经系统以外淋巴瘤的中枢神经系统淋巴瘤。继发性中枢神经系统淋巴瘤指原发于全身，后播散累及中枢神经系统者（2，3）。但所谓原发性中枢神经系统淋巴瘤同样也有侵及全身其他系统的报告（3）。所以，“原发性”一词应慎重使用。本组18例在本院检查时仅发现中枢神经系统病灶。近年来，根据免疫功能状态，又将淋巴瘤分为免疫功能正常及免疫功能低下型（2～5）。后者主要与人体免疫缺陷病毒(hiv)感染，器官移植后免疫抑制剂的使用及先天遗传性免疫缺陷有关。本组病例无上述情况。本组中枢神经系统淋巴瘤均为nhl型。

本组病例影像学研究，主要是mr显像结果显示，中枢神经系统淋巴瘤主要发生在脑内，但也可以发生在中枢神经系统的其他任何部位(图1，2)。如本组病灶累及脑外部位包括颅骨、颅底、脊髓等。发生在脑内的病灶大多位于幕上，以深部白质为主要发生部位。多数病灶与脑室邻近，与有关报告类似（3）。本组中有2例病灶位于小脑半球，与幕上相比相对较少。曾有国外报告中枢神经系统淋巴瘤幕上下比例约为3∶1（3）。本组脊髓受累仅发生在1例多发病例，国外报告为1%（1）。本组病例中，多发病灶者4例(多发病灶15个)，占21%。国外有报告多发病灶病例占中枢神经系统淋巴瘤的11%～53%（6～8）。本组病灶形态多为团块状，较典型的表现如同“握拳”者9例，境界相对清楚，有类似脑膜瘤之处。其余病灶境界欠清。位于胼胝体压部的病灶沿纤维构形，形如蝴蝶(图3)，颇具特征。

关于本病的ct表现报告较多（7，8）。其典型表现，在注射造影剂前为皮层下深部白质等至高密度病灶。注射造影剂后，病灶均匀强化但不十分强烈。本组中9例在本院行ct扫描，肿瘤的影像学表现与以上描述相符。mr检查由于具有可进行矢冠轴多方位扫描，分辨率高于ct的优点，在了解中枢神经系统淋巴瘤的形态，与邻近组织关系等方面具有一定长处。本组中，有14例，21个病灶，在t1加权象为较低信号，有5例，9个病灶为等信号。在t2加权象有5例为稍低信号，其余为等信号。信号均较均匀。t2低信号及ct非增强扫描稍高密度与肿瘤富细胞成分有关（4）。注射gd-dtpa后，本组大多数病灶均匀强化，表明肿瘤造成血脑屏障破坏。其中4例有相邻幕上脑室室管膜强化，1例相邻第四脑室室管膜强化，提示肿瘤已沿室管膜浸润扩展（4）。这说明该类肿瘤的某些影像似乎给人境界较清的印象，但仍不能掩盖其恶性肿瘤的特性，此点经手术病理也得到证实。有报告指出，中枢神经系统淋巴瘤瘤周水肿的高信号不仅仅表示该部位脑间质水分增加，而且含有肿瘤细胞沿血管周围间隙浸润播散的成分（1，5）。本组中枢神经系统淋巴瘤的另一影像特征为肿瘤周边水肿与肿瘤体积的不一致性。多数肿瘤体积相对较大，具有较明显的占位效应，但周边水肿相对轻微。

关于中枢神经系统淋巴瘤的许多文章均认为，仅根据临床及影像学表现，很少将中枢神经系统淋巴瘤作为第一诊断考虑（1～4）。本组19例中，除1例曾有腰椎占位手术切除史，病理诊断为淋巴瘤，在行头部mr检查发现病灶时考虑为淋巴瘤外，其余18例在首次影像学检查时分别被诊断为转移癌7例，胶质瘤5例，脑膜瘤4例，感染性病变2例。其中1例mr表现为注射造影剂后，病灶片状强化，且经临床抗感染治疗两周后复查，病灶有所缩小，但4周后再次复查，肿瘤增长明显，并呈团块状增强(图4)。也有类似报告认为，抗感染治疗既可以使多发性硬化的斑块消失，也可使中枢神经系统淋巴瘤的团块效应减轻。而这种对治疗反应的戏剧性变化，可导致诊断混淆（1）。根据以上情况看出，中枢神经系统淋巴瘤的影像表现确与某些中枢神经系统病变表现有类似及重叠之处。应通过对影像的认真分析进行鉴别。结合本组病例的影像学表现及有关报告（1～9），中枢神经系统淋巴瘤的鉴别诊断主要包括：(1)转移癌，其多位于灰白质交界处，ct非增强扫描多为低密度，mr显像为长t1长t2异常信号，而淋巴瘤多为低或等t1等t2信号。注射造影剂后，病灶呈结节状明显强化，病灶较大者，往往有中心坏死，而在淋巴瘤相对少见。转移癌周围水肿十分明显。一些病人可提供中枢神经系统以外肿瘤病史。(2)胶质瘤，多数胶质瘤mr表现为长t1长t2异常信号，其浸润性生长特征明显，境界不清，某些类型胶质瘤如少枝胶质细胞瘤可有钙化成分，而在中枢神经系统淋巴瘤很少有钙化。胶质母细胞瘤强化多不规则，呈环形或分枝状。(3)脑膜瘤，多位于脑表面邻近脑膜部位，形态类圆形，边界清楚，有周围灰质推挤征象。而在中枢神经系统的淋巴瘤少见这种现象。非增强ct为高密度及mr为等t1等t2信号为其特征。注射造影剂后，肿瘤均匀增强，有脑膜增强“尾征”。但应指出的是，脑膜“尾征”并非脑膜瘤所特有。本组4例肿瘤邻近颅骨，累及脑膜，同样出现脑膜增强，再次提示，任何病变侵及脑膜，均有出现“尾征”可能。(4)感染性病变，发病年龄相对年轻，部分有发热病史。细菌性感染病变增强扫描多为环状强化。多发性硬化等则多为斑块状强化。这里需要指出的是，近年来由于hiv所致感染增加，以致由此引起的免疫功能低下型淋巴瘤也有所增多。多为多发病灶，非增强扫描影像表现与本组所报告淋巴瘤类似，只是在注射造影剂后，此类淋巴瘤多为环状强化，肿瘤中心坏死多见。

图1显示右侧顶枕深部白质团块状占位，镜界相对清楚，伴有占位效应及相对轻度水肿，肿瘤均匀增强，相邻室管膜增强图2显示右额颅骨内外团块状占位，镜界清楚，有占位征但无明显水肿图3肿瘤位于胼低体压部，呈蝴蝶形图4a.抗感染治疗前显示病灶条片状强化。b.一个月后复查显示左顶深部白质明显团块状占位病变及室管膜受侵图5a.显示双侧小脑半球异常信号，无明显水肿b.显示左小脑半球肿瘤手术切除，右小脑半球病灶伽玛刀治疗后消失

参考文献

1zimmermanra,centralnervoussystemlymphoma.radiologicclinicofnorthamerica,1990,28:697-721.

2osbornag.diagnosticnuroradiology.stlouis:mosby,1994,620-622.

3yasargilmg.primarycnsnon-hodgkinlymphomaandprimaryintracranialsarcoma.in:yasargilmg,eds.microneurosurgery.vol4.newyork:georythiemeverlag,1996:375-398.

4zimmermanra.supratentorialbraintumors.asnrcorecorriculumcourseinneuroradiology,1994,69-82.

5simonm,roman-goldstein,goldmandl,etal.mrofprimarycnslymphomainimmunologicallynormalpatients.ajnr,1992,13:1207-1213.

6cellerierp,chirasj,grayf,etal.computedtomographyinprimarylymphomaofthebrain.neuoradiology,1984,26:485-492.

7jackcr,ressedf,scheithauerbw,etal.radiographicfindingsin32casesofprimarycnslymphoma.ajnr,1985,6:899-904.

8jackcr,o'nellbp,bankspm,etal.cnslymphoma:histologictypeandctappearance.radiology,1988,167:211-215.

9koellerkk,smimotopoulousjg,jonesrv,etal.intracerebrallymphoma:radiologic-pathologiccorrelation.radiology,1997,205(suppl):612.

(收稿：1998-10-06)