(1)治疗

1.药物

(1)两性霉素B(两性霉素B):是一种从链霉菌属培养液中分离出来的多烯类抗真菌药物。聚烯烃是目前抗真菌活性(丝状菌、酵母)最高的药物。多烯类药物与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，改变细胞膜通透性和电解质平衡，导致真菌停止生长。因为哺乳动物细胞的细胞膜(如红细胞、肾小管上皮细胞等。)含有甾醇，全身应用可导致溶血和肾脏等器官的毒性反应。

两性霉素B在临床上已经使用了很长时间。静脉注射后，血液中90%以上的两性霉素与血浆蛋白结合，不能透过血-房水屏障，全身应用有很大的毒副作用。眼用制剂在角膜内渗透差，对角膜深部感染并发前房积血疗效差。Kaushik首次报道前房注射两性霉素B 7.5 ~ 10g治疗严重曲霉菌角膜炎并发前房积血。注射1 ~ 3次后，感染痊愈，未发现角膜和晶状体毒性。

感染严重时每小时滴一次两性霉素B眼药水，晚上用两性霉素B眼膏。临床上常用0.1%溶液滴眼，1 ~ 2小时一次，夜间也可使用2%眼膏，效果良好。

(2)三唑类:三唑类通过与细胞内的细胞色素P450结合，抑制真菌细胞膜上麦角甾醇的生物合成，从而破坏真菌细胞膜的结构和功能，引起细胞内大量过氧化物积累，导致真菌死亡。

氟康唑是临床上广泛使用的三唑类药物，具有广谱、高效、安全的特点。动物和临床实验证明，口服氟康唑对眼部念珠菌、隐球菌、曲霉菌和球虫病有效。常用的有氟康唑溶液100ml，每日2次静脉滴注，1%浓度的眼药水(或眼膏)，严重感染每15分钟1次，结膜下注射0.5ml，氟康唑涂于眼部刺激性小，连续滴眼2个月未见明显毒副作用。

伊曲康唑(螺环唑)是一种含有100毫克伊曲康唑的粉蓝色胶囊。真菌性角膜炎应用200mg，每日一次，总疗程不超过3周。最常见的副作用是肝功能损害和胃肠道反应。

(3)纳他霉素:纳他霉素是一种四烯类抗真菌药物，分离自链霉菌属的培养液。它是一种广谱抗真菌抗生素，对曲霉属、念珠菌属和镰孢属有效。抗真菌原理与两性霉素b相同，由于纳他霉素不溶于水，临床上常用，但对角膜和结膜的通透性极差，因此滴眼液仅用于治疗浅层角膜感染。

目前临床上常用5%混悬液或10%眼膏。一般不用于眼内注射，对视网膜有严重的毒性作用。

(4)免疫抑制剂:研究发现，许多真菌的天然代谢产物对其他真菌有毒性作用，从而抑制共生真菌的竞争生长。环孢素A (CSA)、FK506、西罗莫司(雷帕霉素)可作为免疫抑制药物抑制T细胞活化的信号转导通路，也可作为毒素抑制竞争真菌的生长。

由于全身性真菌感染多与免疫功能低下有关，一般认为真菌感染患者应用免疫抑制药物会加重病情。动物实验证明，环磷酰胺可以破坏机体的防御机制，加重感染，但CSA和FK506并不加重感染，这可能是因为CSA和FK506抑制了机体的免疫功能和真菌的生长。大部分眼部真菌感染，尤其是丝状真菌感染，大多与眼部植物性损伤有关，机体的免疫状态并不起作用。对这些感染局部应用CSA和FK506可能有较好的治疗效果，具体疗效有待进一步的体内实验证实。

(5)其他:葡萄糖酸氯己定临床广泛应用近40年，对多种革兰氏阳性菌、阴性菌、阿米巴原虫、沙眼衣原体等有抑制作用。1996年，Martin通过体外和体内实验证明0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌效果。随后的临床随机对照观察表明，0.2%洗必泰溶液治疗轻中度真菌性角膜炎疗效优于0.25%和0.5%钠滴眼液，尤其对镰孢菌属感染疗效显著，对曲霉菌属感染疗效不显著。局部耐受性好，无组织毒副作用，价廉易得。特别是对于不明致病菌或疑似混合感染的患者，可将洗必泰溶液作为一线用药选择。

(6)联合用药:对细菌感染的药物选择和联合用药进行了深入研究。抗真菌药物联合应用的研究大多局限于体外实验和动物实验，在人体实验中观察较少。目前可以肯定的是，5-氟胞嘧啶与两性霉素B或氟康唑联用有协同作用，可以减少药物用量，降低副作用，延缓5-氟胞嘧啶的耐药性。分析后两者破坏真菌细胞膜，从而有利于前者渗透到真菌细胞中发挥作用。利福平和两性霉素B的组合也有协同作用。伊曲康唑联合两性霉素B或5-氟胞嘧啶治疗念珠菌、曲霉菌和隐球菌感染有协同作用。伊曲康唑联合氟康唑与单药伊曲康唑疗效相当。

体外和动物实验表明，氟康唑联合两性霉素B的效果明显低于单独使用两性霉素B的效果。对两性霉素B敏感的酵母菌如果提前应用氟康唑，会导致对两性霉素B产生耐药性，这可能是由于氟康唑抑制了真菌细胞膜中麦角固醇的合成，从而减少了两性霉素B的作用位点，两性霉素B和那他霉素两种多烯类药物合用会增加药物的毒性，但疗效不会提高。

2.外科疗法

(1)板层角膜移植术:所有真菌性角膜炎，除非并发穿孔或有穿孔倾向，应先用多种抗真菌药物治疗，可辅以1 ~ 2次局部清创。然后根据治疗的结果，病灶的大小、位置、深度、视力，决定是否需要角膜移植，选择手术方式。部分板层角膜移植的适应症是:

①内科治疗1周以上无效且不并发前房积血的中、浅层溃疡。

②药物治疗有效，其中前房积血者经治疗后消失，病灶位于角膜基质中浅层，视力严重下降至0.1以下，特别适用于直径较大或中心偏心的中浅层角膜溃疡(图1、2)。

(2)穿透性角膜移植术:真菌性角膜炎穿透性角膜移植术的时机尚无统一明确的标准。大多数外科医生是根据当时的条件和自己的经验来做的。穿透性角膜移植术应掌握以下原则:①局部和全身抗真菌药物48 ~ 72小时无明显作用。②角膜溃疡直径> 6mm，病变深度达深层基质层，视力低于0.1，局部药物治疗疗效不明显，或前房积血增多，或溃疡面有扩大趋势。③角膜溃疡到达后弹力层或穿孔(图3、4)。

①术前治疗:所有患者入院后，睡前局部应用氟康唑、两性霉素B眼药水、眼膏，口服伊曲康唑等抗真菌药物，静脉滴注氟康唑注射液，阿托品散瞳。对于分泌物过多、创面坏死者，应进行1 ~ 2次清创，清除表面分泌物和菌丝包被。清创后应在病灶表面涂抹抗真菌眼膏，遮盖眼部。

②术后治疗:术后3d内，每日结膜下注射氟康唑1mg，每晚用抗真菌眼膏和抗生素眼膏覆盖眼部。移植物上皮修复后用抗真菌眼水覆盖眼睛，继续每天口服伊曲康唑。包括术前治疗在内的疗程不超过3周。若2周后无复发，可停用局部抗真菌药物，继续抗生素滴眼液，并加用糖皮质激素等抗免疫排斥药物。

③术后随访:术后要求患者每周随访，一个月后要求每月随访一次。复诊时应注意记录视力和矫正视力、眼压、植入物透明度、层间愈合情况等。三个月后可根据角膜曲率和验光结果选择性拆线，调节散光。对于大块移植物和偏心性移植物，新生血管的植入床采用局部拆线、糖皮质激素滴眼液和1%CSA滴眼液治疗。

(2)预后

如果该病能早期诊断，早期给予合理治疗，对轻中度病例可取得满意效果。但由于误诊误治，往往错过时机，导致角膜基质坏死、前房积血、眼内炎和青光眼，严重的甚至失去眼球。这种疾病的预后和结果如图5所示。