(1)治疗

共同性斜视治疗的主要目的是改善视力，纠正眼位偏差，建立和恢复双眼视觉，而最重要的是建立双眼视觉。只有双眼视觉无望时，才可以考虑整容。因为双眼视觉在出生后1 ~ 2岁时已基本形成，5 ~ 6岁时逐渐改善，所以共同性斜视的治疗必须及早进行。具体的治疗要根据患者的发病年龄、视力、双眼视力、斜视性质、程度、治疗年龄来确定。常用的治疗方法有两种，即非手术治疗和手术治疗。

1.非手术疗法

(1)屈光不正的矫正:屈光不正引起的斜视并不少见，尤其是远视引起的调节性内斜视，约占内斜视的1/4。所以斜视患者首先要进行麻痹性验光。验光前应使用1%阿托品眼膏或眼水，使睫状肌充分麻痹。2.5 ~ 3岁可以开始戴眼镜，镜片度数要根据自己的视力和眼位来定。

①完全调节性内斜视的配镜原则及注意事项:完全调节性内斜视的主要病因是远视。因为远视得不到及时矫正，过度调节导致过度聚集和内向。所以麻痹性睫状肌验光后，一旦确定有远视，应尽早矫正远视，尽量减少调节集。有时为了矫正眼位的偏差，需要短期(2 ~ 3个月)佩戴矫正眼镜，观察眼位的变化。一般佩戴眼镜3 ~ 6个月后，完全调节性内斜视即可矫正。戴上眼镜后，根据年龄，远视程度降低。及时调整眼镜度数，不要长时间佩戴矫正眼镜。否则时间长了会造成调节损失，导致会聚不足的继发性外斜视。一般3 ~ 5岁的孩子半年检查一次验光，5岁以后可以每年检查一次。根据验光后的屈光误差，他们可以在同视机的监督下调整眼镜。

有些孩子第一次戴眼镜时，因为调整，视力暂时无法提高，有的还不如不戴眼镜的孩子。此时他们可以在阿托品扩瞳时坚持戴眼镜，逐渐适应后停用阿托品眼膏。他们绝不能因为暂时不提高视力而放弃戴眼镜，失去治疗机会。临床上，我们经常会遇到这种情况。孩子一开始不想戴眼镜，家长也没有督促和鼓励孩子坚持戴眼镜。几年后，孩子弱视长大，即使戴眼镜也不能提高视力。验配眼镜时，一定要向家长说明戴眼镜的重要性，争取家长和孩子的配合。

完全调节性内斜视只有戴完全矫正眼镜才能消除，摘下眼镜调节加大就会出现内斜视。这时候家长认为眼镜对斜视没有影响。一些家长要求手术治疗斜视。这种情况要跟家长解释清楚，不能做斜视手术。即使手术矫正了内斜视，远视依然存在，如果手术不配镜矫正也会发生内斜视。坚持戴眼镜，不仅可以矫正远视，提高视力，还可以矫正斜视，为双眼视觉的形成创造条件，是一举两得的治疗方法。

由于佩戴完全矫正眼镜是治疗完全调节性内斜视的主要方法，因此应高度重视眼镜的质量。尤其是对小孩子来说。因为孩子不会抱怨不合适的眼镜带来的不适。这就需要医生高度负责。验光应该由有经验的验光师进行，而且要准确。镜架要轻，镜片质量要好，镜片中心要对应瞳孔中心。有散光的人更要注意它的轴向精度。尽量避免因眼镜质量不好造成的不良后果。

性内向的矫正眼镜度数要足够，但度数较大的患者，也可以先配戴可接受的度数，然后逐渐增加度数，匹配度数，直到习惯为止(2 ~ 3个月)。不能长时间佩戴低矫正眼镜，否则调节力度加大，内斜视得不到完全矫正，久而久之就会转为部分调节性内斜视。中低度远视引起的完全调节性内斜视，成人有望摘下眼镜，高度远视引起的内斜视往往需要终身佩戴眼镜。

②部分调节性内斜视的配镜原则:部分调节性内斜视是最常见的内斜视类型。内斜部分是由于远视，部分是由于其他因素。睫状肌完全麻痹后，其内倾仍然不能完全消失。戴足矫正眼镜3 ~ 6个月后，大部分残余内倾角可稳定，但部分儿童内倾角不稳定，需长时间观察。尤其是幼儿，弱视要积极治疗，不要急于手术矫正。当内倾角完全稳定时，应考虑手术治疗。

③屈光性调节性内斜视:AC/A比值高的调节性内斜视。近视倾向明显。如果有远视，戴上矫正眼镜后远视倾斜会消失。但如果近视时仍有内倾，则应佩戴双光眼镜，即镜片上半部配远距镜，下半部配近距镜。下部一般增加2 ~ 3天，以减少对近视力的调节，消除斜视，获得双眼视觉。佩戴时要注意调整镜片位置，否则近在咫尺时镜片的上半部分无法起到双镜头的作用。为了避免这种情况，还可以戴两副眼镜，一副近用，一副远用。

④未调节性内斜视配镜原理:未调节性内斜视配镜的主要目的是提高视力。如果患者是远视，要有足够的矫正眼镜，这样焦点可以在视网膜上，有利于视功能的发育。有学者认为，镜片度数应比验光度数减少1 ~ 2天，以防止调节失调和调节力的发展。临床上，我们根据患者的远视、视力以及孩子的适应情况，适当调整镜片度数。一般在为高度远视或重度弱视验配眼镜时，尽量使视网膜得到正常的光刺激，促进视网膜功能的发育，缩短弱视的治疗时间。对于中轻度弱视或不能耐受全矫正眼镜者，可减少1 ~ 2天的配镜次数。

如果内斜视患者近视，应尽量降低镜片度数，尽量减少调节和调节的产生。

⑤内斜散光的散光应尽量矫正，提高视力，然后矫正眼位，促进双眼视觉的形成。

⑥近视引起的外斜视少见，可能与近知觉会聚和会聚性会聚大于负会聚力有关，因此屈光不正的矫正对外斜视的改善作用不明显。如果外斜视合并近视、屈光不正，应彻底矫正，增加调节性和调节性会聚，减少外斜视。临床上可以通过佩戴凹透镜来矫正，但不能长期佩戴。

⑦合并远视的外翻应低度矫正。

⑧合并散光的外翻应彻底矫正，提高视力。

⑨对于屈光参差较大者，双眼屈光度差应缩小到患者能忍受的程度，不必受2.5D的限制，因为儿童对屈光参差的耐受力较强，有的可耐受5 ~ 6d的差异。如果有必要，可以使用隐形眼镜。

(2)三棱镜的作用和应用:三棱镜是一种透明的三棱镜，有五个界面。两个非平行面相交所形成的角为棱镜的顶角或顶角，面向顶角的界面称为棱镜的底面。入射棱镜前的光方向与出射棱镜后的光方向之间的夹角称为偏转角。

①三棱镜的基本性质:光线通过三棱镜的两个互不平行的界面后，向其底面弯曲，平行光通过三棱镜弯曲后仍然是平行的。棱镜折射的光线投射到眼球上，眼球认为光线来自前方，也就是透过棱镜观察物体时，感觉物体移动到了棱镜的尖端。棱镜的屈光力取决于棱镜的顶角和构成棱镜的介质的折射率。顶角越大，构成三棱镜的介质的折射率越高，三棱镜的折射力越大。

三棱镜的偏转角的值等于入射角和偏转角之和减去三棱镜的顶角。随着入射角的变化，偏转角也发生变化。当棱镜顶角较小时，偏转角取决于棱镜顶角及其折射率，而与入射角无关。只要入射光线几乎垂直于棱镜的第一界面。

②三棱镜的单位:常用的是三棱镜的屈光度，缩写为“△”。这个值是国际通用的方法，也叫普伦蒂斯法，即当垂直入射到三棱镜第一界面上的光被三棱镜第二界面折射时，当其偏转距离三棱镜1cm时，三棱镜的折光力为1三棱镜(1△)。折射角计算方法:(圆周率法)三棱柱的度数是根据屈曲角的周长来确定的，为1、2、3 ……中心性单位:这种方法也叫丹尼特方法，缩写为“？”,1?是三棱镜可以折射的光线1弧度的1%，1弧度等于57.295，1？就是57.295/100 = 0.57295。

临床上常用前两个单位，它们之间的关系如图12所示。

物体B被棱镜弯曲后，在S处向底部倾斜，当从S处看物体B时，在B '处向尖端移动。若B与棱镜的距离为100cm，则移位距离BB '为Y，而∠BOB为A，tana=Y/100，Y=100×tana。如果a为1，y为1.75cm，即1 = 1.75 △，换句话说，1 △ = 0.57。

棱镜度和周长的关系是可变的，两者呈高度正相关，两者之间的差距随着斜视度的增大而逐渐增大。它们的理论换算值为1 = 1.76 △ ~ 2.48 △。内斜视1 = 2.23 △ ~ 2.63 △，外斜视1 = 2.01 △ ~ 2.48△，但临床常用1 = 1.8 △。

③棱镜的色散:棱镜由铅玻璃、水晶或塑料制成。它的光谱性质大，白光是由各种色光组成的，每种色光都有一定的波长和频率。三棱镜强折射短波长的光，弱折射长波长的光。虽然各种颜色的光以相同的入射角进入棱镜，但它们以不同的出射角离开棱镜。所以白光通过棱镜折射后分解为红、橙、黄、绿、青、蓝、紫的连续光谱现象称为棱镜的色散。目前眼科使用的棱镜多为无铅玻璃。有不同规格和类型的棱镜，如块棱镜、阶梯棱镜、圆棱镜和压制棱镜，如图13所示。

④三棱镜的鉴别方法:临床上通过三棱镜观察物体时，物体向尖端移动，根据物体移动的方向可以判断三棱镜的尖端方向。测量三棱镜的屈光力，可以通过中和来消除三棱镜的屈光力。用已知三棱柱度的三棱柱的底部与被测三棱柱的顶端重叠，观察一条直线。如果直线没有位移，已知的三棱柱度就是测得的三棱柱度。

⑤三棱镜的临床应用及方法:临床上三棱镜用于斜视的检查、诊断和治疗。如检查斜视度、测量融合能力、诊断微斜视、估计斜视手术后复视的性质、矫正斜视性复视、会聚不足和先天性眼球震颤的代偿头位等。

使用三棱镜时，如果患者没有屈光不正，可以将三棱镜做成眼镜佩戴，但度数不要太大，一般在15△以内，否则会造成色散。棱镜虽然可以解决镜片厚度、重量、色散等问题，但会造成视力下降，需要进一步改进。

如果患者有明显的屈光不正，可以通过移动镜片中心来产生棱镜反应，因为正负球面镜片实际上是无数棱镜的组合。凸透镜是底面相对的三棱镜组合，凹透镜是顶面相对的三棱镜组合。镜片中心移位引起的三棱镜效应与移位的距离和镜片的屈光度有关，即:P△=LD×DC/10(P△为生成的三棱镜光焦度；LD是镜片度数；DC是透镜中心偏移的毫米数)。

光学中心偏移的距离越大，镜片的屈光力越大，三棱镜效应越明显。比如球面镜中心向内移动10mm天，就会产生10△底向内的三棱镜。当球面镜的中心在第5天上移5mm时，就会产生一个2.5△底向上的三棱镜。凸透镜的中心偏移，其三棱镜的底方向与偏移方向相同；凹透镜的中心偏移，其三棱镜的底方向与偏移方向相反。(图14)

(3)共同性斜视的药物治疗:

①麻痹剂:常用药物有1%阿托品滴眼液或眼膏、2% houmatopine和托吡卡胺等。根据其麻痹睫状肌的功能，临床上主要用于以下四个方面。

验光前的瞳孔扩大，即睫状肌完全麻痹后完全屈光不正的程度。一般儿童第一次验光要用1%阿托品滴眼液滴5 ~ 7天，最好用眼膏或眼水。滴眼时压迫泪囊，防止阿托品溶液流入鼻咽部被吸收而引起中毒。对阿托品过敏者，可使用houmatopine眼药水。目前使用较多的是托吡卡胺，起效快，恢复快，减轻了患者的痛苦。

刚开始不能适应戴高高度凸透镜的孩子，滴阿托品眼膏时要戴眼镜，帮助他们逐渐适应凸透镜。

对于弱视儿童，如果遮盖治疗未能配合，还可以对健眼进行散瞳，以降低其近视力(抑郁疗法)来辅助治疗弱视。

对于调节性内斜视的治疗，对于幼儿、不能坚持佩戴矫正眼镜者、或聚集力量过大者，可短暂使用阿托品缓解调节性痉挛，纠正眼位，预防弱视。

②缩瞳药:主要药物为0.06%的福列多胺和0.025%(0.0125%)的异氟醚。它们的作用机制是使睫状肌紧张，收缩瞳孔，增加周边调节深度，减少中枢调节，从而减少相应的聚集。临床上主要用于注意力过度集中的内斜视。一般眼药水一天一次，持续2 ~ 3周，不能长期使用。否则可能引起虹膜囊肿、睫状肌痉挛、眼睛充血、疼痛等。目前临床上很少使用。

③肉毒杆菌毒素:肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性肉毒梭菌在厌氧环境中产生的一种强外毒素。根据其抗原性可分为A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株容易保留原有的活性，所以先将其提纯，制成稳定的标准态晶体，应用于实验领域和临床。

A型肉毒杆菌毒素(BOTOX)是一种高分子量的蛋白质，是一种毒性很强的神经毒素。其对神经和肌肉作用的详细机制尚不清楚。根据实验结果，肉毒毒素主要作用于胆碱能运动神经末梢。以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰运动神经末梢释放乙酰胆碱，导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹(图15)。这种作用持续数天，随着新的神经末梢的萌出或运动终板的功能性连接，神经传导和肌肉活动逐渐恢复。

肉毒毒素在眼科的应用最早由美国Scott提出，并进行了动物实验和临床实验。眼外肌注射肉毒毒素治疗斜视，为斜视的非手术治疗开辟了新的途径。中国兰州生物制品研究所于20世纪80年代开始研制并应用于临床，取得了良好的效果。因此，肉毒杆菌毒素的应用迅速普及。目前用肉毒素治疗的疾病有50多种，眼科主要用于治疗斜视、眼震、眼睑痉挛。

肉毒毒素治疗斜视的适应症包括:第三对、第六对脑神经麻痹；斜视小于40△；术后斜视矫正过低或过矫；具有潜在融合功能的低度斜视；甲状腺相关免疫疾病；视网膜脱离后的斜视；斜视的术前诊断试验；分离垂直偏差；不适合做手术或不想做手术的斜视患者等。

麻痹性斜视的治疗是一个非常棘手的问题。用三棱镜往往难以完全矫正其倾斜度，手术时间往往难以选择。现在还来不及担心对抗肌肉挛缩，尤其是多块眼外肌麻痹，往往涉及多块肌肉的手术，多块肌肉同时手术，还担心眼前段缺血。眼外肌麻痹早期，注射肉毒毒素可使麻痹肌肉的拮抗肌松弛。可减少斜视矫正或倾斜度，获得一定程度的双眼单视功能，减少复视带来的不适感，避免拮抗肌挛缩。当药效消失后，如麻痹肌肉功能恢复，可避免手术的痛苦。如果肌力不能恢复，需要手术矫正时，由于肌肉没有挛缩，手术很容易进行。因此，肉毒毒素是治疗麻痹性斜视的理想方法，尤其是眼外肌麻痹早期应用，效果更佳。

对于水平斜视，注射肉毒毒素后，一般可获得10 △的正或残余倾斜度。Scott报道64%的儿童和56%的成人有10 △残余斜视。小于40△的斜视较好，大于40△的斜视较差，外斜视不如内斜视。肉毒杆菌毒素治疗儿童斜视目前仍存在争议。Magoon对5个月至12岁的儿童斜视进行肉毒杆菌毒素注射，85%的儿童达到融合功能，平均斜视度由30 △ ~ 35△降至5△。注射引起的上睑下垂不引起视力下降，注射后矫正度低者可重复注射。经定期观察，平均在注射后12 ~ 24个月内，倾斜度可减少30 △ ~ 40 △，47%的患儿需要重复注射。部分低度矫正或垂直斜视及A-V现象患者仍需手术矫正。

约翰逊认为，先天性内斜视手术成功率为80%，调整缝合技术可以准确调整眼位，减少手术次数。肉毒毒素注射引起的上睑下垂并发症可能导致弱视，应谨慎治疗。

A型肉毒毒素眼内注射引起的副作用是暂时的，很少引起不良后果。最常见的是上睑下垂，发生率为33.3%-35.6%。可能是上睑提肌对肉毒素敏感，也可能是注射剂量大，扩散到了上睑提肌。重度上睑下垂可持续3个月左右，一般5 ~ 8周可自行缓解。其次是Scott报道的垂直斜视，17%的患者出现垂直斜视，大部分是由于内直肌肌肉注射所致，通常2 ~ 8周完全恢复。极少数患者出现瞳孔散大、调节减弱、结膜下出血等。，且无全身副作用发生。

肉毒杆菌毒素注射方法:

眼外肌注射肉毒毒素需要肌电图监测。单个针状电极和肌肉放大器可以将肌电信号转换成音频信号来引导注射位置。当针状电极到达肌肉中心时，可以听到高电平的音频信号，到达神经肌肉接头时，可以听到爆音。一般是沿着肌肉注射，距离肌肉附着点20 ~ 25mm。听到信号后，注射针头。注射前要进行表面麻醉，给孩子麻醉到催眠状态。如果没有肌电图设备，也可以直视下打开结膜，在肌肉和神经交界处附近注射肉毒素。

注射剂量为0.05 ~ 0.2 mg (1.25 ~ 5 U)，体积为每块肌肉0.1ml。体积较大容易使药物扩散到相邻肌肉，产生副作用。药物维持时间与使用的剂量和选择的患者有关。一般在注射后1 ~ 7天起效，7 ~ 14天达高峰，4 ~ 20周逐渐减弱。大多数患者需要反复注射或手术，尤其是大斜视。

A型肉毒毒素肌肉注射操作简单，可在门诊进行。只用局部麻醉(小儿需要全身麻醉)，无切口，无疤痕，可反复注射，无全身副作用。从而为小角度斜视、早期麻痹性斜视、甲状腺相关眼病引起的复视、知觉性斜视、不能手术或不愿手术的患者提供了一种非手术治疗方法。通过反复注射，可以矫正眼位。

(2)预后

经过治疗，早发效果不错。