1.临床诊断

(1)原发感染的诊断依据多发生在儿童早期，但在成人中少见。只有大约1%的患者有眼部症状。主要表现为疱疹性水泡、急性滤泡性结膜炎和点状角膜炎。愈合后无疤痕，偶有树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。

反复感染的?Diagnostic基础

①典型角膜病变(分支、地图、圆盘)。

②多次复发史。

③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素加重病情。

④角膜感觉暗淡或消失。

⑤皮肤疱疹出现在乳鸽、眼睑、鼻子。

⑥特定的复发诱因。

2.实验室诊断

(1)荧光抗体染色技术取病变区域的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色进行检测。在感染细胞的细胞质或细胞核内可发现特异性颗粒荧光染色，可在1 ~ 2小时内作出快速诊断。由于标记荧光抗体的类型特异性，在荧光显微镜下可以区分病毒ⅰ型或ⅱ型。

?Virus隔离是这种疾病最可靠的病因诊断。使用的方法有:

①小鼠脑接种最常用:最敏感。小鼠在2～3天内死于疱疹性脑炎。

②鸡胚绒毛尿囊膜接种，Hela、VERO、FL、Hepz等传代培养均适合疱疹病毒的繁殖，24 ~ 48小时内出现细胞病变，有明显肿胀的圆形细胞灶。

⑵刮治法接种兔角膜有一定的诊断价值，但经济成本较高。

⑶细胞学检查:取角膜、结膜或眼睑水疱的刮出物做he染色，可见多核巨细胞、核内包涵体及风状上皮细胞。这种方法只能确认病毒感染，不能区分HSV感染。

5]通过电子显微镜可以在受感染的细胞中发现病毒颗粒。这种方法快速简便，但无法与带状疱疹病毒区分开来。

[6]血清学检查。用急性期和恢复期的两份血清测定中和抗体滴度，升高4倍以上即可确诊。这种方法只适用于初次感染者，二次感染者发病前血液中中和抗体较高，临床应用价值不大。

⑵免疫功能的检查包括体液免疫血清(免疫球蛋白)和细胞免疫的检查，尤其是后者越来越受到重视。方法:采用玫瑰花环试验、淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验。也有人使用植物血凝素(PHA)、纯化蛋白衍生物(PPD)、链激酶-链激酶(SK-SD)、制霉菌素、腮腺等非特异性抗原。进行皮内注射，观察其迟发性皮肤过敏反应。虽然这种方法是非特异性的，但它是简单而有价值的。

?Other方法荧光素渗透系统的数量是一种新的诊断方法。在将荧光素离子引入眼睛后18小时用荧光计测量房水的含量对于了解角膜上皮和内皮的功能，特别是对于诊断变性疱疹是有价值的。

这种疾病的临床表现很复杂。除了典型的分支、地图和盘状角膜病变外，还有一些不典型的临床改变，给诊断和治疗带来很大困难。每种类型不仅有独特的临床特征，而且有不同的发病机制和治疗原则，染色类型可以相互转化。决定这种转化的因素非常复杂，不仅与HSV的类型和毒株以及宿主的免疫功能(主要是细胞免疫)有关，还与治疗方法(尤其是皮质类固醇的应用)有关。

1.原发感染。原发感染只在血清抗体阴性时发生，多见于儿童。6个月内，婴儿可以通过胎盘从母亲那里获得抗疱疹病毒抗体，很少引起感染，然后随着这种抗体逐渐消失。1 ~ 3岁最易感染，5岁感染60%，15岁感染90%以上。

原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛。眼部损伤极为罕见，主要包括:

(1)睑缘炎睑缘炎睑缘炎睑缘炎组一周后干涸，痂脱落，不留痛痕。

?Acute滤泡性结膜炎有结膜充血、肿胀、滤泡增生甚至假膜。

⑵具有上述两种症状的点状或树枝状角膜炎患者，约有2/3的病例可出现点状或树枝状角膜炎的改变。

2.反复感染。既往有疱疹病毒感染，血清中有抗体。在激发因素的作用下，首次发病或反复发作的病例都是反复感染。传染源多为内源性(即病毒存在于角膜、泪腺、结膜的三叉神经节)，少数也可为外源性。

?Shallow病变扩散至上皮和浅表间质，这是该病最基本的类型，也是临床上最常见、最容易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和map角膜溃疡。

①树枝状角膜炎是HSV直接感染上皮细胞的结果。病毒侵入上皮细胞后，引起细胞增殖、变性，然后死亡、脱落，形成上皮缺损。病变区边缘的上皮细胞呈现活跃的病毒增殖(即上皮浸润)，故病毒分离率可达90% ~ 100%。点状、树枝状、地图状角膜炎:在诱发后几天内，出现眼部刺激症状，根据病变部位不同，可影响视力或对视力影响不大。角膜上皮层呈灰白色，几乎透明，略隆起的针状小泡，可呈点状或成行排列或成簇，为角膜疱疹。这个周期很短，通常只有几个小时到几十个小时，所以经常被忽略。有的病人看病就变了。有时会误诊为“结膜炎”。如果及时发现和治疗，痊愈后几乎不留痕迹。成排排列的疱疹很快扩张融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并分支出去，末端每个分支形成典型的树枝状溃疡。在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞中有活病毒。如果炎症继续发展，还可形成边缘弯曲的地图样或星形溃疡。有时可能有多个溃疡，呈岛状排列。但无论是什么形状，一般都只是表面延伸，位于浅层。荧光素染色可以清楚地显示角膜溃疡上皮缺损被染成深绿色，而周边被淡绿色的穿透边缘所包围，说明这部分上皮有水肿和疏松，这是本病的特征。角膜感觉减退是疱疹性角膜炎的典型体征。感觉减退的分布取决于角膜病变的范围、病程和严重程度。患病部位的角膜感觉常降低或消失，但周围角膜的敏感性相对增加，所以主观感觉上有明显的疼痛、摩擦、流泪等刺激症状。浅表性溃疡多数病例经积极治疗后1 ~ 2周即可愈合，但浅表软组织的浸润需要数周甚至数月才能吸收，留下极薄的云雾，一般对视力影响不大。

或者树突状地图溃疡愈合后，有时可见到不透明的上皮细胞堆积成线状或分支状。这种假分支是更多的上皮细胞从不同方向延伸到病变区域并最终在愈合过程中会聚的结果。这里的角膜上皮稍微隆起，但荧光素染色一般呈阴性。随着时间的推移，假枝变得光滑，消失了。不要误认为感染而继续使用抗病毒药物，因为药物的毒性会使其恶化。其实长期抗病毒药物的应用本身就可以产生假支和角膜炎。

在少数未受控制的病例中，病变可继续向深部发展，导致角膜实质混浊。混浊主要是角膜实质的水肿和浸润，一般从溃疡底部开始，逐渐向深部扩散，直至后弹力层。其颜色为灰色，半透明，有时略带灰黄色。由于水肿和细胞浸润，角膜可明显增厚。后弹性层和内皮层可能肿胀、粗糙或有条纹状皱纹。常伴有虹膜炎反应，由于角膜和房水混浊及KP，不能满意观察。少数病例伴有前房积血。此时瞳孔必须充分放大，防止后粘连。对于深度溃疡病例，尽管积极治疗，溃疡愈合仍需2 ~ 4周。至于实质水肿和浸润的吸收，可以持续几个月。角膜长期处于炎症状态，可能会逐渐变薄，甚至溃疡穿孔。在溃疡期，少数病例可继发细菌或真菌感染，应引起重视。

HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜缘，表现为相应角膜缘充血，角膜基质浸润，可形成新生血管。患者症状严重，对治疗的反应不令人满意。

形状为树枝状。病变大小不一，可以是单分支或多分支，末端或分支有结节状肿胀。病灶宽1mm，中央稍凹陷，边缘有灰白色增生性隆起。根据裂隙灯的后反射法，凸起边缘由微小的灰白色颗粒组成。病灶区荧光素染色阳性，可逐渐向周围上下皮肤扩散。树枝状角膜炎的初始或不典型改变包括水泡性角膜炎、点状角膜炎、星形角膜炎和盘卷性角膜炎。

临床上由带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎与此型非常相似，其主要鉴别参见第二节。

②树枝状角膜炎使地图状角膜溃疡进一步扩大加深。溃疡边缘上皮细胞病毒增殖活跃，病毒分离阳性率仅次于树枝状角膜炎。

呈膨大的树枝或不规则的地图状形成，边缘凹凸不平，呈锯齿状，周围有明显的灰白色突起边缘。溃疡底部基质层混浊水肿，常伴有后弹力膜皱褶和前房闪光。

需要与map角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎等眼病引起的上皮糜烂。裂隙灯反射检查发现前者边缘上皮浸润()，后者为(-)。

治愈后，大部分黄斑仍然存在。如果继续向深部发展，可演变为深部溃疡；上皮愈合，久病可发展成盘状角膜炎；治疗不当会发展成营养性溃疡。

?Deep损害扩散到深层基质和内皮层，这是该疾病的复杂类型，包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深层溃疡和角膜葡萄膜炎。

①盘状角膜炎浅表病变愈合后，基质层仍有慢性水肿和浸润，可发展为盘状角膜炎。少数人患病后也可以直接发病。到目前为止，其确切的发病机制还不是很清楚，包括病毒直接感知学说、抗原抗体反应学说和内皮损伤学说。目前多向抗原抗体反应理论。基质内皮细胞是中胚层组织，比上皮细胞对单纯疱疹病毒更不敏感。因此，引起的病理变化不是细胞增殖和变性，而是对病毒抗原迟发型超敏反应的结果。盘状角膜炎表现为基质层水肿多于浸润，基质坏死型表现为基质层免疫复合物持续沉积，补体激活，大量中性粒细胞吸引，导致基质浸润重于水肿，导致组织损伤溶解。很难成功分离上述两种类型的病毒，但通过电镜观察，可以在基质细胞中发现病毒颗粒。

由于角膜循环的特性，在角膜的中心或旁中心存在近似圆盘形的灰白色混浊区域。基质层水肿使泉水轮廓模糊，周围有不完全透明区。混浊区新生血管少，光切明显增厚。几乎所有病例都伴有后弹力层皱襞。荧光素染色呈阴性。活动期可伴有皮皮水肿和上皮性角膜炎。除盘状混浊外，还可表现为弥漫性、局限性、环状、马蹄形等多种形式。

盘状角膜炎90%由单纯疱疹病毒引起，10%可能发生在带状疱疹、牛痘、腮腺炎等病毒引起的角膜改变，必须根据病史和病毒分离进行鉴别。

盘状角膜炎预后良好。在少数情况下，基质水肿消退后，环状马蹄形混浊仍然存在。慢性或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生。

②基质坏死性角膜炎临床少见。起初混浊水肿的基质层出现密集的灰斑和块状混浊，后来逐渐扩大并相互融合，导致组织溶解。其临床和病理变化与角膜移植后的排斥反应非常相似。

虽然角膜基质炎仅占HSK初发病例的2%，但却占复发病例的20% ~ 48%。角膜基质会受到许多因素的影响。角膜上皮和内皮的病毒感染会影响角膜基质，引起角膜基质水肿。角膜上皮和内皮引起的角膜基质改变的治疗主要针对角膜上皮和内皮。基质性角膜炎的临床表现主要有两种，一种是病毒直接感染引起的坏死性角膜炎，另一种是基质内免疫反应引起的免疫基质性角膜炎(部分患者可合并病毒)。

基质坏死性角膜炎常见于以前多次复发的树枝状角膜炎和正在用皮质类固醇局部治疗的盘状角膜炎。角膜的特征是严重的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏死、新生血管形成、疤痕，偶尔变薄和穿孔。同时出现虹膜睫状体炎，偶尔出现继发性青光眼。其自然病程为2 ~ 12个月，病情严重。目前尚无有效的治疗方案，预后极差。

免疫性基质角膜炎的临床表现多种多样，主要是角膜基质的浸润和水肿。一般角膜上皮完整，可伴有免疫环，是抗原抗体复合物的沉积。对于复发的病例，会出现新的血管。因为有些病例的角膜基质病变呈盘状，许多作者称这种类型为盘状角膜炎。根据其病理生理机制，盘状角膜炎主要是由角膜内皮引起的角膜基质水肿。

基质坏死性角膜炎是这种疾病最严重的类型之一。预后很差，常引起后弹力膜膨出、穿孔、虹膜脱出。

③深部溃疡由浅表病灶当月恶化演变而来，尤其是皮质类固醇的滥用，使本已低下的细胞免疫水平更加低下，抑制了成纤维细胞、胶原和粘多糖的合成，导致深部溃疡的形成。I型溃疡边缘虽有活动性病变(上皮浸润)，但病毒分离阳性率普遍较低。免疫功能的检查往往显示细胞免疫功能低下。

它位于角膜的中央或旁中央部分，深达基质的1/2。纤毛充血明显。它形成典型的外观，失去其树枝状或地图形状，但近似圆形或椭圆形。溃疡周围有放射状褶皱。溃疡底部有灰色坏死组织。严重者可出现弹力膜膨出、前房积血、穿孔甚至混合感染。

此型在临床上易与细菌性蠕动性角膜溃疡、真菌性前房积血化脓性角膜溃疡(尤其是混合感染)相混淆，必须根据病史。和文化考试。

这种类型的预后很差。如果任其自然发展，通常会发生广泛的前粘连、继发性青光眼和眼内炎。甚至有失去眼球的危险，即使疤痕勉强愈合，也会失明。

④以上两种类型的角膜葡萄膜炎常合并虹膜睫状体炎，故称为角膜葡萄膜炎，可先有浅表损害，后累及深层组织，或始于深层(虹膜炎或内胚层炎)后波及整个角膜。现已证实，在某些病例中，发病时可在房水中发现该病毒。长期局部使用皮质类固醇可能是该类型增多的原因之一。

除相应的角膜改变外，裂隙灯检查可见角膜后壁可有羊脂或大色素KP，前房积血(偶有积血)，眼压升高。虹膜和瞳孔边缘常形成结节，褪色后会残留灰白色的脱色素斑。

单纯发疹性虹膜炎的存在仍有争议，流行性感冒流行时这种类型更常见。

伴盘状角膜炎或深部溃疡。

⑵退行性疱疹病变虽可波及全层，但以浅表为主，包括慢性浅表性角膜炎和营养性溃疡。

它由浅表病变和单纯盘状角膜炎发展而来，呈慢性病程。可能与角膜感觉减退、泪腺异常、前弹力膜损伤、基质层炎症有关。最近强调与上皮基底细胞再生不稳定、抗病毒药物毒性反应、内皮功能紊乱更直接相关。因此，局部长期滥用皮质类固醇和抗疱疹药物以及反复使用腐蚀和白内障治疗是导致该类型的直接原因。这种病毒的分离很难成功。免疫功能检查大多在正常范围。

①慢性浅表性角膜炎有多种形式，包括多发性上皮糜烂、丝状角膜炎和泡状角膜炎。

②营养不良性角膜溃疡上皮糜烂持续时间长，反复脱落，进一步导致营养不良性角膜溃疡。溃疡边缘清晰，无隆起边缘伴上皮内浸润。它呈圆形或椭圆形，有轻度刺激，因此也被称为惰性药物。

神经营养性角膜炎:神经营养性角膜炎可能由病毒感染或免疫反应引起。这类患者常伴有角膜神经功能障碍或泪膜异常，一般不是病毒感染的活跃期。有些病人表现为无菌性溃疡。病变可局限于角膜上皮表面和基质浅层，也可发展到基质深层。一般溃疡呈圆形，边缘光滑卷边，长期变化不大。治疗不当可能导致角膜穿孔。它的形成是由多种因素引起的，包括基底膜损伤、基质中的活性炎症、泪液功能障碍以及神经营养因子的影响。抗病毒药物的毒性作用往往是这种溃疡持续存在的原因。无菌性溃疡很难愈合。其治疗首先是保护角膜上皮。最简单的方法是对受影响的眼睛进行包扎(或使用治疗性软镜片)，并停用所有药物，包括各种含有有毒防腐剂的人工泪液。必要时需要手术治疗。

在过去，这种类型被称为晚期变性疱疹。其实这种类型并不是这种疾病发展的最终结果。只要诊断明确，就可以尽量减少局部刺激(包括各种药物)，促进上皮修复。很多案件还是有望得到一个比较好的结果。