外眼肌和神经的损伤类型:

1.眼外肌直接损伤

(1)眼外肌破裂:眼外肌破裂可发生在肌腱、肌腹甚至眼球赤道后的肌肉；它可以部分断裂或撕裂，也可以完全断裂。多见于眼眶区穿透性损伤，由刀、剪、钩、钉、玻璃碎片等锐器刺入眼眶区所致。也有医源性的，比如翼状胬肉切除术中误断内直肌；视网膜脱离手术中缝线被切断后肌肉滑脱；耳鼻喉科做上颌窦、筛窦或额窦根治手术时，穿透眶壁，误切肌肉。这种肌肉断裂也可见于眶区挫伤。外眼肌破裂后立即出现眼球运动障碍。但由于结膜下充血、水肿、眼睑肿胀，往往不易发现。只有在水肿吸收消失后，患眼才出现复视、斜视和眼球运动障碍。探查是诊断疾病的唯一方法。

(2)肌内出血:眼眶挫伤和眼外肌直接损伤可发生眼内出血。出血来源于眶内血管或肌内血管破裂。由于内出血，眼外肌经血液浸泡后肿胀，失去收缩功能，呈现不同程度的松弛。出血可能发生在肌肉腹部或肌腱。上斜肌腱出血的特征是间歇性布朗上斜鞘综合征和阳性牵引试验。临床上很难区分神经源性瘫痪和肌内出血，只能通过手术探查来区分。

(3)眼外肌卡压嵌顿:称为限制性斜视。眼外肌或周围软组织嵌顿或卡压的常见原因是爆裂性眼眶骨折。眶底骨折使下直肌、下斜肌和眶下部软组织嵌顿疝入骨折裂，甚至进入上颌窦，导致眼球不能上翻。眶内壁骨折嵌顿内直肌，导致眼球旋转不能和受限，在试图向外旋转时眼球后退，上睑下垂缩小，称为假性Duane综合征。眶壁骨折可嵌顿上直肌或上斜肌，导致眼球向下旋转。大多数患者在受伤后立即出现复视，但也有一部分是在眼睑水肿消失后才发现的。大面积骨折常伴有眼球内陷，此外还有多处眼外肌及周围软组织。或者骨折碎片直接刺伤眼外肌造成骨折或肌内出血。小骨折或线状骨折可因眼眶出血、水肿而压迫眼外肌，限制眼球运动，常于伤后3周内好转。根据X线片和CT扫描，骨折和组织嵌顿及牵引试验阳性可确诊。

(4)眼球移位:眼眶外伤可导致眼球在眼眶内来回移动。文献中常有外伤性眼球脱位的报道，多为多处眼外肌破裂或眶内软组织脱出所致；外伤性眼球内陷多由严重的眶底骨折引起；外伤性眼球突出有两个原因，一是眼眶出血水肿；二是外伤导致的颈内动脉海绵窦瘘。眼球向一侧移位多为某一组眼外肌的机械性限制所致，也表现为眼球运动障碍和复视。由于眼眶容积或支持组织的变化而引起的双眼不对称，而不是眼部肌肉和神经的损伤，临床上称为相对性眼肌麻痹。

(5)滑车损伤:临床上滑车损伤引起的上斜肌功能障碍很少见，因为有眶上缘的保护。但也可以看到轨道上部被尖锐物体(如车把、棍子)刺伤或被柜子的角桌擦伤。医源性滑车损伤的病例已有文献报道，如上眼睑内侧囊肿摘除、额窦和筛窦手术等。滑轮的主要损坏是脱落或移位。

(6)眼外肌瘢痕收缩粘连的形成:眼眶挫裂伤和穿通伤不仅可直接损伤眼外肌及其支配神经，而且伤后眶内组织包括眼外肌瘢痕收缩粘连，导致眼球运动障碍。粘连可发生在不同的地方，如肌腹或肌腱与眼球之间，肌肉或其鞘与结膜之间；或巩膜肌间组织和结膜之间；也可能是大块瘢痕组织包括眼外肌、鞘膜、肌间组织、结膜形成的融合块。这种粘连可见于医源性损伤，如眼眶肿瘤切除术、眼眶减压术、眼外肌手术等。识别附着力最简单的方法是牵引试验。

2.眼外肌神经支配损伤。

(1)周围损伤:又称周围运动神经损伤或神经干损伤。、或眼眶头部的创伤，其可直接或间接损害一条或多条动眼神经。眶内损伤，如颧骨被外力推入眶内，常损伤支配外直肌的展神经；眶顶骨折可损伤支配上直肌和提上睑肌的动眼神经；眶内壁或眶底骨折可能损伤支配内直肌、下直肌和下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑车神经。特别是眶骨骨折侵犯眶上裂时，可损伤动眼神经、滑车神经、展神经等运动神经，以及三叉神经的眼支和眼上静脉，导致眶上裂综合征。如果视神经管再次受累，视神经可受损，导致眶尖综合征。或颅骨骨折的脑实质受损移位，可导致动眼神经在穿过骨壁处受累、受压、撕裂、切断。此外，婴儿出生时产钳、盆腔狭窄、产程过长等。还会伤害脑神经，引起小儿眼外肌麻痹，这是小儿眼外肌麻痹不可忽视的一个原因。

在支配眼外肌的周围运动神经损伤中，以展神经最多，约占一半，其次是动眼神经和滑车神经。

①展神经麻痹:由于展神经在脑内靠近颞骨岩部尖端，经眶上裂进入眶内，然后在外直肌下方稍前移，止于此肌。因此，颅底骨折、眶上裂或眶侧壁损伤及骨折、产钳伤等时常损伤展神经。外伤性颅内压增高时，也可出现展神经麻痹，常为单侧。其机制是当颅内压增高时，外展神经可压迫小脑下前动脉，或脑干下移至枕骨大孔处，牵拉外展神经，外展神经会因颞骨岩尖的压力而麻痹。展神经完全麻痹时，眼球明显向内倾斜，无法向外翻，有水平同侧复视。当看患眼时，复合图像之间的距离增加，代偿头位偏向患眼。

②滑车神经麻痹:头部外伤是滑车神经损伤的常见原因，表现为上斜肌麻痹。眼位偏差主要有外旋、上倾和少许内倾。眼球运动是右眼旋转的功能减退。患者自觉有垂直同侧复视。为了避免复视，患者的头部向对侧倾斜，转向对侧，并缩回下巴以保持眼睛单眼。阳性Bielschowsky倾斜试验是鉴别上直肌麻痹的主要方法。

③动眼神经麻痹:动眼神经支配上睑提肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌。动眼神经完全麻痹时，表现为上睑下垂和内外肌麻痹。因为滑车神经和外展神经正常，眼球向外向内倾斜，瞳孔散大。无完全麻痹时，眼内肌常不同程度受累。然而，由动眼神经支配的肌肉的单一肌肉麻痹是罕见的。

(2)核损伤:支配眼球运动的神经核位于中脑的上下丘，第三、四脑室周围，毗邻大脑的导水管。因此，头部受伤时，外力打击的力量使第三脑室内的液体流动，使大脑导水管前端周围的压力增加，导致神经核团水肿或黄斑出血，眼外肌麻痹。第三脑神经核最为脆弱，因为它广泛分布于中脑被盖灰质。而且彼此距离较近，损害常表现为双侧不完全性眼外肌麻痹，一般不累及眼内肌。如果是单侧完全性动眼神经麻痹，就不是核。滑车神经核损伤多为双侧，表现为旋转斜视。展神经损伤常伴有面神经传出纤维受累。临床上不仅表现为外直肌麻痹，还有周围性面瘫。

(3)核上损伤:多为大脑皮质和进入动眼神经、滑车神经和展神经核的传导通路的损伤。临床上主要表现为双眼同向运动障碍，而不是一侧眼外肌运动障碍。它不同于核或亚核病变，因为它没有复视症状。

外伤性眼外肌麻痹的定位和诊断比较困难，因为损伤比较复杂，常合并其他类型的外伤，尤其是两块或多块肌肉麻痹时。崔于1989年报告了43例外伤性眼外肌麻痹的诊断和手术经验，并参考国内外文献，将诊断和鉴别诊断总结如下:

1.详细了解伤情，包括头颅、眼眶X线或CT扫描，脑电图，非手术治疗后眼肌麻痹恢复情况等。

2.仔细检查眼部情况包括视力、眼底、视野、复视、眼位、眼球运动等。如果复视、斜视、代偿头位是由于外肌外伤引起的，首先要搞清楚是否累及一个或多个肌肉，这对于垂直斜视更为重要。通过以上方法，可以找出麻痹的肌肉，判断哪些肌肉损伤导致了复视。

3.次要偏斜一些轻度眼外肌麻痹可以表现为次要偏斜大于主要偏斜。陈旧性麻痹性斜视出现肌肉挛缩时，具有一定的共性，很难检测出麻痹性肌肉。有时候，往往很难区分两块垂直肌哪一块麻痹了。需要做Hess筛查、Bielschowsky倾斜试验和Parks三步检查才能区分。

4.眼外肌外伤后的随访观察。对于锐器伤明显，受伤部位明确的，往往可以做出判断。但眼外肌损伤后，眼睑水肿、睁不开眼睛的患者，只能在水肿消失后进行检查。在治疗和随访观察中，需要判断病情是好转还是继续进展。常用的方法有赫斯屏检查法、三棱柱覆盖法和同视机检查法。