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(一)疾病的原因
这种疾病的病因可以分为两类。一是大多数结节性多动脉炎的病因尚不清楚。另一种是部分结节性多动脉炎(约1/3)与乙肝病毒感染有关。随着乙肝疫苗的应用,与乙肝感染相关的结节性多动脉炎患者逐渐减少。结节性多动脉炎的其他原因可能是人类免疫缺陷病毒感染、巨细胞病毒感染、副病毒B19等。但目前没有直接证据表明这些因素会导致结节性多动脉炎。实验动物的血管壁被各种抗原致敏,皮下出现玻璃样坏死。其机制是免疫复合物(IC)沉积在血管壁上,激活补体,引起炎症。活化的补体成分吸引多形核白细胞吞噬沉积的免疫复合物并释放溶酶体酶来损伤动脉壁。ic动脉炎的发生发展与IC的持久性、大小和遗传质量有关。病毒生长在血管内膜,其定位也可引起动脉炎,如巨细胞病毒和风疹病毒。该病也可由药物引起的高血压和单侧肾切除引起的高血压引起。
(2)发病机理
1.结节性多动脉炎血管损伤的机制目前尚不十分清楚。某些结节性多动脉炎与乙肝病毒感染有关,乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物可激活补体,诱导和激活中性粒细胞引起局部血管炎症损伤。
(1)细胞因子在结节性多动脉炎的发病中起重要作用。结节性多动脉炎患者外周血清中α-干扰素、白细胞介素-2、α-肿瘤坏死因子和白细胞介素-1水平显著升高。它们可以诱导粘附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表达,从而使中性粒细胞容易与血管内皮细胞接触,诱发血管内皮细胞的损伤。此外,在结节性多动脉炎患者的血清中经常可以检测到抗内皮细胞抗体。抗内皮细胞抗体可直接作用于血管内皮细胞表面,通过抗体的细胞毒性介导血管内皮的损伤。
(2)免疫组化研究发现大量巨噬细胞和T淋巴细胞(主要是CD4)浸润结节性多动脉炎患者的炎症部位。这些T细胞表达大量的淋巴细胞活化标志物,如IL-2、HLA-DR抗原等。提示T细胞介导的免疫机制在结节性多动脉炎的发病中起一定作用。
由细胞因子、抗内皮细胞抗体或T细胞介导的免疫机制并非结节性多动脉炎所独有,也见于其他系统性血管炎,如韦格纳肉芽肿和丘-斯特劳斯综合征。
2.病理
(1)结节性多动脉炎的病理一般表现为中小肌动脉的局灶性坏死性炎症损伤。很少涉及小动脉和小静脉。病变通常发生在血管的分叉处。身体任何部位的动脉都可能受累,但通常肺和脾动脉很少受累。急性血管炎性损伤的特征主要是纤维素样坏死和各种细胞的浸润,浸润细胞主要是多形核白细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。正常血管壁的结构被完全破坏(图1),同时可见动脉瘤和血栓形成。
(2)结节性多动脉炎病理改变的另一个特点是同一患者可同时存在活动性病变和已愈合的血管损伤(图2)。很难确定不同器官的参与,因为在许多研究中患者的来源差异很大。在尸检病例报告中,70%的结节性多动脉炎患者累及肾脏和心脏,50%累及肝脏和胃肠道,50%累及周围神经,30%累及肠系膜,30%累及骨骼肌,10%累及中枢神经系统,而皮肤受累的发生率差异很大(从2%到50%)(图3和图4)。