(一)疾病的原因

1.栓子来源

(1)血栓形成:最常见的肺栓塞是血栓，由血栓引起的肺栓塞(PE)也称为肺血栓栓塞症(PTE)。70% ~ 95%是由于深静脉血栓(DVT)脱落，随血液循环进入肺动脉及其分支所致。原发部位主要是下肢深静脉，文献报道占90% ~ 95%，如nai、股、股深静脉、髂外静脉等。在胸、腹、髋外科手术中，脑血管意外和急性心肌梗死患者深静脉血栓的发生率很高。术中或术后24 ~ 48小时内可在小腿腓静脉形成血栓，但大部分可在术后消失。5% ~ 20%的血栓可延伸至高位深静脉，3% ~ 10%可在术后4 ~ 20天内引起PTE。腋静脉和锁骨下静脉也有血栓形成，但只有1%来自这个地方。盆腔静脉血栓形成是女性PTE的重要来源，多发生于妇科手术和盆腔疾病。少数血栓来自右心室或右心房。另外需要注意的是，下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE，但其中20%与DVT密切相关。

(2)其他栓子:如脂肪栓子、空气栓子、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移癌、细菌性栓子、心脏肿瘤等。会引起PE。

2.静脉血栓形成的情况

(1)血瘀:最重要的条件是活化的凝血因子不易被循环抗凝剂抑制，有利于纤维蛋白的形成，促进血栓形成。常见于老年人、卧床不起、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或孕妇。北京协和医院的病例资料显示，40%的PE有各种心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。

(2)静脉血管壁损伤:如手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。组织损伤后容易产生内源性和外源性活性凝血活酶。

(3)高凝状态:可见于肿瘤、真性红细胞增多症、严重溶血性贫血、脾切除术后血小板减少症、高胱氨酸尿症、口服避孕药等。国外文献报道胰腺癌发生DVT的几率最高，因此DVT可能是恶性肿瘤的先兆。实验室检查报告，复发性深静脉血栓患者存在凝血机制异常，如血小板粘附增加和寿命缩短，V和VII因子增加，抗凝血酶III因子缺乏，凝血因子I异常，静脉壁内皮细胞纤溶酶原激活剂减少，纤溶酶原和纤溶酶抑制剂增加。

所有能产生上述情况的疾病和病理状态都孕育着血栓形成的风险，成为血栓栓塞的发源地。

(2)发病机理

1.病理生理变化

(1)怀孕期间的生理变化:

①妊娠期血液凝集因子增加，纤溶活性降低，孕妇处于高凝状态，容易发生血栓形成。

②妊娠期静脉回流障碍:增大的子宫压迫髂静脉和下腔静脉，使静脉回流受阻，血液淤滞，血管内皮细胞受损，血管壁改变，容易形成血栓。

③黄体酮的作用:可使静脉平滑肌松弛，血流减慢，下腔静脉充血，增加深静脉血栓形成的可能性。

(2)PE后的病理改变2)PE: PTE常为多发性、双侧性，下肺多于上肺，尤其是右下叶肺，约占85%。这无疑与血液流动和重力有关。只有5% ~ 10%的PTE患者在尸检时发现肺梗死。这主要是因为肺组织的供氧来源于三个方面:肺动脉、支气管动脉和局部肺野的气道。只有当上述两种或两种以上的来源受到严重影响时，才会发生梗塞。然而，当患有慢性肺病和左心衰竭时，即使是小栓子也容易发生肺梗死。通常情况下，这取决于血管栓塞的程度和速度。

栓子大小可分为:①骑行栓塞:栓子完全阻塞肺动脉及其主要分支；②巨大栓塞:40%以上的肺动脉栓塞，相当于两个或两个以上的肺叶动脉；③继发性巨大栓塞:少于两条肺动脉阻塞；④中度栓塞:主肺段和亚肺段动脉栓塞；⑤微栓塞:纤维蛋白凝块和聚集的血小板进入肺深部组织。

当肺动脉主要分支阻塞时，肺动脉主干扩张，右心室急剧扩张，静脉回流受阻，导致右心衰竭的病理表现。如果能及时解除肺动脉的阻塞，还是可以恢复正常的。如果治疗不正确，反复发生PTE，肺血管会进行性堵塞，导致肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病。

肺梗死时，镜下可见肺泡壁凝固性坏死，肺泡腔内充满红细胞，有轻微炎症反应。一般一周后胸片可显示上述浸润性梗死阴影。在不完全梗死的情况下，肺泡腔内有渗出的红细胞，所以不存在肺泡壁坏死。所以胸片上显示的浸润影，2 ~ 4天就能消失，不留疤痕。约30%的肺梗死患者可产生血性胸腔积液。

2.病理生理性PTE发生后，肺血管受阻，随后的神经反射和神经体液效应可引起呼吸生理和血流动力学的明显变化。

(1)呼吸系统的病理生理学:

①无效肺泡腔增加:栓塞区无血流灌注，导致通气-灌注异常，不能进行有效气体交换，无效肺泡腔增加。

②通气受限:栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽均可引起支气管痉挛，降低通气量。结果表明，中心气道直径减小，气道阻力明显增加。

③肺泡表面活性物质的丢失:表面活性物质主要维持肺泡的稳定。肺毛细血管血流中断2 ~ 3小时，表面活性物质减少。12 ~ 15h，伤害非常严重；当血流完全中断24 ~ 48小时，肺泡可变形塌陷，出现充血性肺不张和咯血。

④低氧血症:由于以上原因，低氧血症较为常见。当肺动脉压明显升高时，原有正常低通气区血流充盈增加，通气-灌注明显异常，严重时可发生分流。心力衰竭时，混合静脉血的低氧分压可加重缺氧。

⑤低碳酸血症:为补偿通气-灌注障碍引起的无效通气，产生过度通气，导致动脉血PaCO2下降。

(2)血流动力学改变:PTE发生后，引起肺血管床减少，肺毛细血管阻力增加，肺动脉压升高，急性右心室衰竭，心率加快，心输出量骤减，血压下降。70%的患者平均肺动脉压高于2.67kPa(20mmHg)，一般为3.33 ~ 4.0 kPa (25 ~ 30 mmHg)。血流动力学变化的程度主要由以下条件决定。

①血管阻塞程度:肺毛细血管床的储备容量很大，只有当超过50%的血管床阻塞时，才发生肺动脉高压。事实上，肺血管堵塞20% ~ 30%就发生肺动脉高压，这主要是由于神经体液因素的参与。

②神经和体液因素:除肺动脉收缩外，还引起冠状动脉和全身血管收缩，危及生命，导致呼吸和心脏骤停。

③栓塞前的心肺疾病状态:可影响PTE结果，如肺动脉压高于5.33kPa(40mmHg)。

(3)神经体液介质的变化:新鲜血栓被大量血小板和凝血酶覆盖，其内层有一层含纤溶酶原的纤维蛋白网。当栓子在肺血管网中运动时，引起血小板脱颗粒，释放出多种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、缓激肽、前列腺素和纤维蛋白原降解产物(FDP)等。它们可以刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道中的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛以及血管通透性增加。同时也损害了肺的非呼吸代谢功能。