(一)疾病的原因

原因尚不清楚。

(2)发病机理

肺血管炎的病理特征是血管壁的炎症反应，常贯穿血管壁全层，多以血管为病变中心。血管周围的组织也可受累，但支气管的中央肉芽肿病是个例外。中小动静脉均可受累，毛细血管炎症也可发生。炎症常伴有赛璐珞坏死、内膜增生和血管周围纤维化。因此，肺血管炎可导致血管堵塞，产生闭塞性血管疾病。

炎性细胞包括中性粒细胞、正常或异常的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、组织细胞、浆细胞和多核巨细胞，且大多混有各种成分。如果中性粒细胞占优势，则表现为白细胞碎裂性血管炎；当淋巴细胞占优势时，是肉芽肿性血管炎的主要表现。但在血管炎的不同阶段，浸润的炎症细胞数量也会发生变化。比如白细胞碎裂性血管炎急性期后，会有大量淋巴细胞浸润，而肉芽肿性血管炎晚期，炎症细胞可以主要是单核细胞、组织细胞和多核巨细胞，而不是淋巴细胞。

虽然肺血管炎的临床病理表现可能不同，但都有共同的免疫病理。近年来，人们发现抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)在血管炎的发病中起着重要作用。

ANCA包括两类:

1.c-ANCA(ANCA的细胞质固定模式)主要与中性粒细胞、单核细胞和未成熟巨噬细胞的初级颗粒中的蛋白酶3 (PR3)结合。在酒精固定的过程中，初级粒子破裂，释放出PR3。由于其电荷较弱，间接免疫荧光染色显示粗糙的颗粒样胞质染色。

2.p-ANCA(ANCA核周染色模式)主要针对颗粒中的丝氨酸蛋白酶如髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等成分。这些成分大多带正电。在间接免疫荧光染色中，随着颗粒的分解和释放，P-ANCA容易与带负电荷的细胞核结合，呈核周型，故名P-ANCA。现已发现，许多活动性韦格纳肉芽肿患者血清中可检出抗PR3的C-ANCA，且特异性高，部分患者的C-ANCA滴度与疾病活动性呈正相关。P-ANCA抗MPO更常见于系统性坏死性血管炎，包括Churg-Strauss综合征、显微镜下多血管炎以及特发性和药物性肾小球肾炎。其他成分的非典型β-ANCA可在许多疾病中发现，如炎症性肠病、炎症性肝病、结缔组织病、慢性感染、HIV感染和类风湿性关节炎，甚至在少数正常人中也可发现。有时，ANA也可在间接免疫荧光染色中显示与P-ANCA相似的表型，被误认为P-ANCA阳性。因此，在评价P-ANCA阳性结果时，应结合其靶向抗原和临床表现进行具体分析。在许多情况下，非典型P-ANCA仅表明存在慢性炎症反应，对血管炎的诊断没有特异性。

ANCA抗原主要是中性粒细胞的一种成分，用于在宿主防御反应中杀死细菌。但是，对这些自身抗原的免疫反应为什么会发生，感染在其中起什么作用，目前还不清楚。诚然，反复细菌感染可导致血管炎加重；而且，脉管炎患者鼻腔内金黄色葡萄球菌的感染可导致脉管炎的复发。有证据表明复方磺胺甲恶唑对治疗局限性韦格纳肉芽肿有效，并能减少多系统受累患者的复发。

关于血管炎中ANCA的发病机制有几种假说。一种理论认为，一些促炎因子，如IL-1、TGF-β、TNF或致病成分，可以刺激中性粒细胞，使细胞质颗粒中的一些成分转移到细胞表面，成为ANCA攻击的目标。这些细胞因子也导致内皮细胞中粘附分子的过度表达。ANCA还可以诱导中性粒细胞释放活性氧(ROS)和溶酶体酶，导致局部内皮细胞损伤。这些中性粒细胞可以穿过受损的内皮细胞，聚集在血管周围。也有人认为血管内皮细胞可以表达ANCA抗原。总之，ANCA可促进中性粒细胞粘附于血管内皮细胞，间接导致内皮细胞损伤，促进中性粒细胞向血管周组织转移。

此外，有研究表明，致病性免疫复合物的形成和沉积也是血管炎症的重要原因之一。其他机制，如内皮细胞的直接感染、抗内皮细胞抗体的存在和HLA依赖性T细胞介导的内皮细胞损伤，也参与了血管炎的发病机制。不同类型的内皮细胞反应、不同的免疫病理机制和不同的血管特征导致不同的临床血管炎综合征。