第一，入侵的方式

1.烧伤伤口路径

由于烧伤创面存在大量坏死变性组织，细菌定植是不可避免的。当细菌局限于表面渗出物或液化坏死组织时，对全身影响不大，但当侵入邻近的活组织，细菌达到一定量时，就会出现全身症状，一般称为“烧伤创面侵袭性感染”。或“烧伤伤口败血症”。清创术可以减少创面细菌数量，局部选用敏感的外用药物也可以控制细菌对创面的侵袭，引起侵袭性感染。

2.肠道感染

早期败血症的菌株有时与当时伤口的菌株不同，都是肠道常驻菌。因此，肠源性感染的途径很早就被提出，最近这一假说得到了证实。

3.化脓性静脉炎

由于长期静脉输液，大面积烧伤患者偶有静脉炎发生，化脓性血栓性静脉炎常成为全身感染的病灶。因为感染病灶隐蔽，细菌流入血液不被发现。烧伤后静脉炎成为传染源的原因应引起重视。提出尸检时经常发现静脉切开后留置导管静脉内有血栓或脓液，但死前未检出。

4.深层肌肉组织坏死

各种原因引起的肌肉坏死容易诱发感染，有时甚至气性坏疽威胁患者生命。深层肌肉坏死的常见原因有:①三度烧伤引起的肌肉坏死；②环状焦痂引起进行性肌肉缺血坏死；③电烧伤常导致深层肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。

5.呼吸道感染

吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿，以及气管内膜坏死、脱落，导致呼吸道感染和扩散，成为传染源。此外，由于胸部焦痂的限制，长期卧床和痰液积聚，更容易发生呼吸道感染，尤其是儿童和老年患者。

6.医源性感染

医疗操作不当引起的感染不容忽视。常见的有:①输血和输血污染；②气管切开术后呼吸道管理不当引起的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂养和呕吐引起的误吸引起的呼吸道感染。

二。感染的分类

根据烧伤感染的病原菌，烧伤感染可分为以下三类:

1.细菌感染

细菌感染是烧伤感染最常见的原因。随着敏感抗生素的出现，革兰氏阳性细菌感染的发生率有所下降，但金黄色葡萄球菌感染和溶血性链球菌感染时有发生。革兰氏阳性菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、爱德华氏菌、克雷伯氏菌、变形杆菌(包括吲哚阴性变形杆菌)、沙雷氏菌等。正在逐渐增加。随着厌氧菌培养技术的发展，近年来厌氧菌感染的检出率有所上升，常见的由黑细菌和消化球菌引起的感染为有或无芽孢的感染。

2.霉菌感染

由于多种抗生素的广泛或长期使用，真菌感染正在增加。常见的有念珠疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘疱疹病毒。多见于儿童浅表烧伤创面。

根据侵袭部位和深度，烧伤感染可分为以下几类:

1.伤口污染

细菌在伤口表面生长，但不侵入烧伤组织，没有局部或全身症状。

2.伤口感染

烧伤组织中有一定量的细菌，但不侵入伤口周围的正常组织，仅出现局部症状。

3.侵袭性感染

即全身感染是指正常组织达到一定量的细菌，出现全身症状。败血症包括烧伤伤口败血症。Teplitz首先提出了烧伤创面脓毒症的概念，指出焦痂下每克坏死组织的细菌数超过105，对邻近的非烧伤组织入侵者称为烧伤创面脓毒症。

【临床表现】

I .伤口感染的局部症状

观察伤口是判断局部感染的主要手段。要求医务人员随时观察可见伤口的变化。伤口感染的常见症状有:

1.伤口分泌物颜色、气味和数量的变化。不同的细菌感染会产生不同的变化。金黄色葡萄球菌感染是淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染呈浅棕色，分泌物稀薄；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色粘稠分泌物，有甜腥味；厌氧菌感染可以闻到粪便气味。

2.伤口表面出现暗灰色或黑色坏死斑点。革兰阴性杆菌感染的伤口常出现坏死斑。

3.深度伤口或伤口愈合延迟。由于细菌侵入深部血管，导致缺血坏死，加深伤口，延缓伤口愈合。

4.早期潮解和焦痂脱落，或昆虫叮咬样改变，表明局部感染。

5.出现在痂或焦痂伤口上的灰色斑点大多表明真菌感染。斑点迅速发展至创面，融合成片状绒毛，表面颜色逐渐明显，呈灰白色、淡绿色、淡黄色或褐色。几天后，伤口表面出现了一层薄薄的粉末。

6、痂下有脓或脓肿。金黄色葡萄球菌感染时，痂下可出现脓肿，如果痂下为绿色脓液，有甜味，多为铜绿假单胞菌感染。

7、肉芽组织水肿、发红或坏死。金黄色葡萄球菌或真菌感染可引起肉芽组织坏死。但是，在绿色杆菌感染的肉芽伤口上可以再生坏死斑点。

8.伤口周围出现红肿、出血点或坏死点。溶血性链球菌感染的伤口边缘有明显的炎症反应。

二、烧伤后全身感染的表现

尽管新的抗生素不断应用于临床，治疗措施几经改进，营养和免疫增强剂的补充也大大增加，但大面积烧伤患者死亡的主要原因仍是烧伤脓毒症或创面脓毒症。据国内外统计，66.7% ~ 75%的死亡患者与感染有关。

(一)烧伤后全身感染的类型及临床意义

1.脓毒症和菌血症

⑴脓毒症:细胞(或其他微生物)侵入血流，在血液或器官组织中繁殖生长，同时产生大量的分枝霉素及其产物，引起全身性临床症状，并伴有水动力和代谢的改变。-叫做败血症。如果出现感染性休克，预后不良。一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据。引起败血症的细菌可能来自烧伤、静脉导管感染、内脏感染或肠源性感染。脓毒症是创伤毒血症的晚期表现。

⑵菌血症:血液循环中短暂出现的活菌称为菌血症。常发生于烧伤创面切痂或切痂过程中，临床症状较轻，无血流动力学和生化改变。

2.烧伤创面的脓毒症和内毒素血症。

⑵烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964)首先发现铜绿假单胞菌在烧伤创面周围正常组织中繁殖，侵入淋巴管和血管壁或渗入血管形成栓塞。当大量的内霉素释放到血液循环中时，出现脓毒症的临床症状，血培养常为阴性，称为烧伤创面脓毒症。伤口周围活检时有血管周围炎症或血管炎的改变。伤口组织中的细菌量通常大于105个/克组织。然而，该指标不是用于诊断伤口脓毒症的指标。应该通过活检和全身症状来判断。

引起伤口脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染、革兰氏阳性细菌感染、真菌感染和混合感染。

⑵内菌病:内菌霉素从革兰氏阴性菌的内壁细胞壁释放到血液中，导致血液动力学和主要内脏器官功能的改变，导致败血症症状，但血培养阴性。内霉素的含量可通过血清鲎试验测定。

根据临床症状，烧伤内毒素血症可分为四种类型。首先是轻度、暂时性低血压和气短。血气分析显示PCO2和PO2略有下降，预后良好。二是呼吸性内毒素休克，低血压，每分钟呼吸40次以上，很快出现昏迷、少尿和代谢性酸中毒，多数患者死于呼吸衰竭。三是DIC型内毒素休克，常发生于感染创面被切痂惹事，表现为血液动力学改变和凝血系统功能障碍，无烧伤的皮肤出现点状出血和微栓塞。病理检查常发现深静脉栓塞，肾脏和皮肤点状出血。第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌，释放内毒素，引起低血压的时候。体温可高达41度，呈双峰发热，昏迷，上吐下泻。

内毒素血症的症状类似于革兰氏阴性菌引起的脓毒性休克。除全身有效抗生素和综合治疗外，可选择对抗或中和内毒素血症的药物:①糖皮质激素。能直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖，稳定补体。②DSCG。色酮二钠能稳定肥大细胞和中性粒细胞，不释放组胺、血清素和慢反应过敏物质，从而阻断这些递质对全身的作用。③多粘菌素B及其抗生素。根据文献记载，多粘菌素B可以中和内共生菌素，羧苄青霉素也可以中和大肠杆菌内共生菌素。

(2)烧伤后全身感染的临床特点

1、全身感染的发作

全身感染按发病时期可分为早期和晚期两个阶段，发病特点和影响因素不同。

(1)早期感染:烧伤后两周内发病者，属于早期感染。这个阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的高峰，约占60%。急性起病患者的临床表现，尤其是休克期，常与烧伤休克相混淆，如脉搏加快、呼吸急促、血压下降等。，所以要注意鉴别诊断。早期感染治疗困难，患者死亡率高。

烧伤早期感染的高发与以下因素有关:一是烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱；其次，烧伤患者早期并发症较多，如休克、肾功能损害、肺功能损害等。经历过休克期失衡的患者，败血症的发生率较高。此外，早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易发生侵袭性感染。

早期感染表现为低体温、白细胞减少、精神抑郁等低反应状态。

?Late感染:烧伤两周以后的感染为晚期感染，发生率低于早期，主要与创面处理不当、抗生素使用不合理有关。积极处理伤口，早期切痂植皮是预防感染的关键。如果切痂后大面积肉芽组织暴露，最容易诱发侵袭性感染。抗生素使用不当会导致机会性感染。此外，全身营养支持疗法不当，蛋白质和热量摄入不足，导致身体长期疲惫，也是后期感染的主要原因。晚期感染表现为体温高、白细胞增多、精神亢奋等高反应状态。

2.侵袭性感染的症状

侵袭性感染的临床表现复杂，大致可分为高反应性和低反应性两种。主要性能:

⑴精神状态:高反应性患者可表现为高度兴奋、谵妄、幻觉、幻视，严重者可表现为躁狂。低反应患者处于抑制状态，表现为沉默寡言、嗜睡甚至昏迷。

⑵体温:体温表现为高热或体温下降。因为高代谢，严重烧伤患者的体温往往维持在37℃ ~ 38.5℃左右，并不一定意味着发生了侵袭性感染。如果体温高达39℃或低于36℃，要注意是否发生感染。

⑵脉搏:可加速至150次/分以上。关键期脉搏慢提示预后不良。

⑶呼吸:呼吸改变是一个重要特征，表现为呼吸困难症状，如气短或呼吸浅而快或扑鼻。

5]胃肠功能:食欲不振是常见症状。一些病人表现出恶心、呕吐和腹泻，但由肠麻痹引起的腹胀是一个特殊的特征。

【6】血压:血压下降多为感染性休克，说明病情危重，但部分患者血压无明显变化。

⑺创面变化:结合创面变化可诊断为侵袭性感染，多表现为分泌物增多和特殊气味，焦痂潮解脱落，肉芽水肿溃烂，焦痂下积聚等。

⑻坏死斑:创面和正常皮肤上可出现出血点，呈暗红色或灰黑色。坏死斑可由细菌或真菌引起，这是预后不良的一种迹象。

⑼实验室检查:白细胞突然上升至20×109/ L或下降至4×109/ L以下是诊断感染的特异指征。血小板突然下降至低水平具有较高的诊断价值，如果并发DIC，血小板下降更明显。侵袭性感染导致各种器官损伤，如血糖、胆红素和肌酐升高。

三。系统性真菌感染的临床表现

1.病历

系统性真菌感染有诱因，常见的有:

伤口潮湿，伤口上容易滋生真菌，多是气候潮湿，伤口处理不当造成的。

病情重，烧伤面积大，病程长。由于长期食用，机体抵抗力减弱，免疫功能低下，容易发生全身性真菌感染。发病需要三周以上，但一周内发病的人也是存在的。

伤口周边大剂量应用抗生素或磺胺嘧啶银，可能导致耐药菌株和真菌双重感染。随着广谱抗生素的应用，真菌感染的发生率增加，也说明了这一点。

创面处理不当，如坏死组织未及时清除，容易发生严重的真菌感染导致败血症。

其他因素如糖皮质激素治疗、全静脉营养、静脉导管真菌性静脉炎、细菌败血症等，是全身真菌感染的诱因。

2.临床表现

(1)精神状态:多为兴奋状态，有时出现幻觉、谵妄、淡漠或恍惚。有时候，他们是完全正常的，有意识的，这就构成了“如果有黑暗”的表现。在严重的情况下，他们最终会昏迷。

?Body体温:多为缠绵热或松弛热，夜间一点左右达到高峰，发热前有轻微寒战。或者在生命结束前出现体温过低。

⑵脉搏、心率增快，适合体温波动，有时可达140次/分，后期心力衰竭或心脏骤停。

⑶呼吸明显加快(40 ~ 50次/分)，甚至出现呼吸困难。当真菌侵入肺部时，可听到干湿罗音，X线检查可见肺纹理增厚或有棉花样阴影。

5]胃肠道表现:多数患者出现食欲不振、恶心、吞咽困难、水样腹泻、粘液样大便或沥青样大便。口腔黏膜出现炎症、溃疡或不易脱落的假膜。真菌可以在涂片和培养物中找到。痰是粘稠的胶状的。

【6】血压:临死前血压逐渐下降。

⑺伤口变化:真菌可在伤口上形成褐色或黑色斑块，呈圆形或不规则状。正常皮肤可有小出血点或弥漫性红斑结节，活检可发现真菌。

3.实验室检查

?Hematographic检查:所有白细胞增加到20000个/mm3以上。可见白血病样反应，外周血切片可见晚髓细胞或髓样细胞。血小板计数正常，红细胞计数和血红蛋白含量下降。

?Urine培养和镜检:取尿液做真菌检查时，必须使用新鲜尿管采集标本或采用无菌操作方法采集中期尿液，否则尿液污染产生阳性结果意义不大。一般尿培养阳性比血培养早2 ~ 3倍。

其他体液培养也可作为诊断全身真菌感染的参考，如粪便、痰液、伤口、分泌物等。

⑵血培养:动脉血培养阳性率高。每次血培养阳性，伤口活检可作为诊断论据。

?Biopsy:在进行伤口活检时，应注意无菌操作，防止污染。如果在焦痂和邻近活检组织下发现真菌生长，可以诊断侵袭性真菌感染。

四。厌氧菌感染的临床表现

1.破伤风感染

烧伤患者创面污染严重，常伴有深层组织坏死，易并发破伤风。为预防破伤风，除积极清创和处理创面外，伤后常规注射TAT1500μ，大面积烧伤患者伤后一周再次注射。

在破伤风的情况下，应给予大剂量的TAT、镇静剂和抗生素进行治疗。

2.气性坏疽

电烧伤或其他浓度的烧伤，由于体液流失或休克，创面深层组织坏死，梭菌生长繁殖，容易发生气性坏疽。临床上患部较重，绷带过紧，四肢明显肿胀，有扭转音，局部X线显示有气体，分泌物涂片镜检可见革兰氏阳性杆菌。

预防气性坏疽的关键是彻底清创，深部组织坏死用3%双氧水冲洗，预防性使用青霉素。一旦确诊气性坏疽，应立即手术切除坏死组织，必要时截肢，全身应用青霉素或红霉素，全身支持。

3.无芽孢厌氧菌感染。

厌氧菌感染主要来自患者自身，尤其是肠道。从感染者体内分离出的厌氧菌主要有脆弱拟杆菌、产黑素拟杆菌、梭杆菌和胃球菌。厌氧菌感染常与需氧菌感染同时存在。诊断依靠分泌物的典型粪臭，分泌物或血培养阳性。

动词 （verb的缩写）病毒感染的临床表现

随着病毒检测技术的提高，病毒感染的报道日益增多。烧伤患者常见的病毒感染是单纯疱疹病毒感染，首先表现为水疱性疱疹或出血性疱疹，然后溃烂死亡。它通常发生在深二度伤口上，也可以在正常皮肤上看到。轻者可自行恢复，重者可形成侵袭性感染，侵犯内脏，导致死亡。活检可以发现核内含物，分离病毒。血液学检查显示中和抗体和补体结合抗体。

病毒感染通常继发于全身性细菌感染或真菌感染。诊断是困难的，也没有具体的治疗方法。