(1)治疗

1.爆裂性骨折的非手术治疗。非手术治疗包括卧床休息、仰卧位复位(在受伤节段下垫一个薄枕头)、石膏背心或支架固定、后期理疗和中药外敷等。石膏背心或支架一般固定3 ~ 6个月，直到X线平片上看到骨折愈合。保守治疗只适用于脊神经完整，力学上骨折基本稳定的患者。

约20%接受非手术治疗的患者疼痛剧烈，神经损伤加重，另有46%的患者后凸畸形加重。不稳定骨折疗效差主要是由于长期固定、卧床休息和继发畸形造成的。

2.手术治疗由于手术治疗可以明显提高疗效。因此，目前爆裂性骨折的手术适应证较宽。而且美国和欧洲大陆大部分国家都主张手术治疗，国内目前也有很多类似的观点。然而，英国和澳大利亚强调保守治疗。

目前大多数学者认为，在CT片上显示椎管已被严重堵塞并伴有神经损伤症状者，为手术指征。笔者认为，在不稳定骨折中，即使没有明显的神经系统症状，为了防止不稳定椎体节段引起的继发性病变，也应选择手术治疗。

手术的主要优点是可以缩短住院时间，最大限度地改善神经功能，便于术后护理，防止畸形。手术的目的主要是矫正和固定不稳定骨折，或者是神经组织减压，或者两者兼而有之。手术干预的主要程度描述如下:

(1)彻底减压:爆裂性骨折的主要手术指征是神经不完全损伤。因此，早期对受压的马尾、脊髓和脊神经根进行减压，可以改善神经功能。压迫引起的神经组织机械性变形和脊髓血供受损，大多属于可逆性神经损伤；当然，如果超过了神经组织的耐受限度，也可以是不可逆的。受伤后的低血压和爆裂性骨折的局部压迫会增加对神经根的不利影响。

CT检查有助于判断椎管组织受累程度，但CT检查只是静态检查，不能完全反映损伤瞬间的神经损伤程度。

之前爆裂骨折的减压手术是椎板切除术。由于当时对爆裂性骨折的生物力学和病理解剖学认识有限，所以采用了这种不恰当的方法。椎板切除术虽然能起到有限的减压作用，但它破坏了脊柱的后柱，后柱可能是唯一保持完整的，会引起或加重畸形和神经受累的进一步发展。一些文献报道了椎板切除术对爆裂性骨折患者的灾难性后果，包括畸形、神经受累和疼痛的进一步加重。由于这种不良后果，人们不断探索其他减压方法，包括经胸廓入路、胸腹联合入路和肋骨横突切除入路。

目前公认急性爆裂性骨折引起的神经损伤是手术减压的指征，尤其是临床表现和影像学检查显示两者密切相关时。如果急性期未对脊髓和马尾进行减压，后期仍可获得成功减压，尤其是伤后2年内减压，仍可改善神经功能。作者有一个病例，16年后脊髓和马尾减压。

有两种解压方法:

①脊柱复位间接减压:间接减压是通过后路器械复位骨折，恢复椎管形状来完成的。这种椎体高度的恢复，松散的前骨折块的复位，前纵韧带张力的恢复等。可以修复受伤的脊椎节段。这些手术应在伤后48 ~ 96小时内完成，这是闭合复位的最佳时间。但几天后可以进行手术减压，因为此时骨折处出血停止，骨折块仍较疏松，易于取出。

②直视下取出椎管内骨块直接减压:直接减压是通过前路取出椎节内的骨块和椎间盘来完成的。这种方法可以在直视下完成减压，不需要牵拉操纵硬膜囊观察解剖。但手术过程复杂，要在患者真正固定的状态下进行。

完全截瘫患者不宜立即手术，应等到脊髓休克恢复。急诊手术的唯一绝对指征是不完全神经损伤进一步恶化，通过影像学证实压迫物质的存在。神经损伤恶化的判断最好由同一检查者进行一系列神经学检查来证实。

在损伤后的最初几个小时内进行减压已被证明并不能更有效地提高神经恢复的效果。

(2)坚强固定:不完全性胸腰神经损伤，只要不是圆锥损伤，大多可以恢复马尾神经的功能。而且临床研究表明，固定可以明显改善神经功能。

胸腰椎爆裂性骨折手术治疗的目的是维持脊柱的三维形态，尽可能为神经恢复提供理想的环境。所以减压后的固定就更有必要了。

骨折本身不稳定，脊柱前方的力学结构被破坏不稳定，会导致畸形进一步发展。此外，还必须考虑软组织受累。当棘间韧带或小关节囊受损时，这种“控制”机制就会失控。

稳定的两个阶段:

①早期稳定:来自有效的内固定。

②后期稳定性:来自良好的骨整合。

内固定方法有很多种，但目的都是一样的，就是最大限度的提高神经恢复的可能性。这些措施包括:保护神经组织免受异常活动；减少畸形；恢复相应的三维空间结构；恢复相应的生物力学状态；对骨折段进行机械支撑，直到骨折愈合；最小化融合长度(尤其是在腰椎)；防止后来的校正丢失。

恢复和保持脊柱的原始解剖排列是实现这一目标的最佳方式。

(3)畸形矫正:胸腰椎损伤如不进行预处理或处理不当，会使局部畸形进一步加重。如果支撑结构形状所必需的骨骼成分受损更多，那么剩下的支撑结构将不足以阻止畸形的发展，尤其是当重新开始承重时。骨折复位不良，尤其是矢状面复位不足，会进一步加重受损椎体节段的移位。

矢状面固定不能正常恢复是不符合生物力学的基本要求的，因为残余后凸会有进一步发展的趋势。当椎管容量减少时，容纳神经组织所需的空间也随之减少。所以重建矢状面形态和高度时，椎管内的空间会得到最大限度的恢复。此外，矢状面的形状对轴向强度和承载能力也至关重要。

当时损伤形成的畸形和不稳定，以及两者的共同作用，会进一步加重脊柱后凸和神经损伤。由于矢状面畸形直接关系到预后，因此定量测量节段性畸形非常重要。因此，有学者提出计算矢状面指数并量化。

临床观察表明，椎体局部后凸的程度与骨折后椎体骨质破坏有关。即使通过复位固定恢复椎体高度，仍会出现骨折不愈合的情况。此时骨折间隙可以用纤维组织填充，不能恢复椎体结构的完整性。研究表明，15°的后凸畸形意味着现有的骨损伤需要前路固定。但单纯前路植骨容易下沉，以至于融合后仍会丢失部分复位。

手术复位固定的目的和适应症如下:

①节段性后凸畸形的矫正:

A.恢复骨折节段的原始形状:这有助于恢复理想的生物力学状态，从而减少畸形的倾向。

B.假关节的预防:节段性后凸最小时，作用于脊柱后部结构的张力也最小。因为张力最小，后路融合后假关节的可能性最小。

C.避免深远影响:骨折节段的局部畸形可引起骨折近端或远端脊柱的代偿性弯曲。由于椎间盘和小关节的退变，相邻的骨折节段可产生短暂而明显的局部畸形。如果由于局部畸形而发生代偿性弯曲，远端节段也会受到影响。比如腰椎1节段严重后凸，会造成腰椎过度前凸，然后会蔓延到髋关节和膝关节，造成屈曲挛缩。这些情况不仅增加了能量消耗，改变了人体负重的生物力线，减少了功能活动，而且导致了步态动力学的改变。

②提供最大的有利于神经组织恢复的空间:这是争取解剖复位和对位的最重要原因。当脊柱的三维形态恢复后，椎管和椎间孔的空间也最大，从而减少慢性神经压迫和脊髓空洞症引起的蛛网膜炎、脊髓囊性变引起的迟发性血管损伤等不良后果的发生率。

③防止爆裂性骨折脊柱侧凸进一步发展:应明确指出大于12°的节段性脊柱侧凸具有临床意义，应防止其进一步发展。尤其是对于损伤严重、椎体节段明显不稳的病例，更应引起重视。必要时可以加大内固定的力度或加外固定。

(4)前路手术:胸廓或胸腹前外侧入路可提供完全彻底的减压。该术式可实现椎管前方完全减压，避免与水肿、充血的神经组织直接接触。控制性降压麻醉有助于减少术中失血量，便于减压，缩短手术时间。脊柱暴露后，应尽量少分离和结扎血管，术中可直接看到骨折部位，并小心止血。

减压前应先定位爆裂骨折的上下椎间盘。如有必要，可使用x光片或C型臂x光机进行透视检查。一旦确定，靠近后纵韧带完全切除上下椎间盘，暴露骨折椎体的前部。因为椎体后缘是压迫性骨结构，必须切除。即使严重骨折，也要尽可能保留椎体的前部。可以在椎体内垂直开一个骨槽，用刮匙取出后面的松质骨进行减压。术中避免刺激或挤压脊髓或硬脑膜。必要时可用髓核钳或椎板咬骨钳取出压迫脊髓的骨屑、环状纤维或其他压迫组织。脊髓减压后会有搏动。比如选择前路植骨或植入时，要使椎体节段保持最大的前凸状态，可以设计一个骨槽，将植入体嵌入这个骨槽中。通常使用自体腓骨、髂骨或肋骨来加强稳定性。三面皮质骨的髂骨更好，结构强度更大，能提供支撑的基础，而且不需要损伤损伤节段上下的终板。

(5)后路手术:后路手术包括后外侧减压和传统的后路减压。目前大部分都是合二为一。所以要切除横突和大部分关节突、峡部和椎弓根。

减压手术除了去除造成压迫的骨性成分外，还必须同时进行坚强的内固定和植骨，才能最终获得牢固的骨性融合。因此，可以选择不使用器械的常规脊柱融合术，也可以选择器械(长棒固定和短节段融合)等后路融合方法。前者包括脊柱后部的各种自体移植融合。

对于急性损伤，如后纵韧带撕裂，需要进行韧带修复，以通过重新排列椎骨来恢复椎管的形状和椎管减压；因此，也可以容纳向前移位的骨块。一般认为后路撑开器可达到50%的复位，即使后纵韧带或纤维环失去功能，椎管内爆裂骨仍可复位。实际上，后纵韧带对椎管内骨块的复位作用不大，起主要作用的是纤维环的后部。从技术上讲，牵引对骨碎片的复位起着决定性的作用。后路脊柱手术比前路手术更难预测。其实前路手术对改善下肢和膀胱功能障碍更有效。新鲜骨折复位造成神经损伤的机会很小。为防止事故发生，在操作过程中有必要持续监测SSEP。后路内固定时，椎体前方采用后路植骨是可行的。在新鲜骨折的情况下，前方受压组织也可以通过韧带复位来复位。可酌情选择后路外侧椎弓根螺钉技术或直接将骨水泥注入椎弓根的方法。

3.用器械固定骨不连会导致器械失效，这是骨科手术的基本理念。脊柱内固定还应达到满意的复位和对线恢复，且不应影响关节的解剖和生理功能。

Harrington牵引器由一个近端钩、一个远端钩和一个直杆组成，已被广泛使用。这种牵引器主要用于恢复椎体高度，但稳定性差，因为胸腰椎爆裂性骨折时其前中柱被破坏，使其转轴后移，造成严重不稳定，此轴甚至可以移出脊柱。从冠状面上看，正常脊柱运动节段的旋转轴在椎管、前柱、中柱骨折时，其旋转轴也向后移位，向椎板移动。因此，就轴向或侧向旋转而言，爆裂性骨折是最不稳定的。但椎板钩不能有效控制冠状面上的旋转，因为它的固定位置离后轴很近。另一方面，椎板钩占据了椎管的有效空间，影响了减压效果。此外，术后需用石膏或支架外固定，可能会引起假关节、器械移位、脊柱矢状面形态丧失、过度撑开等并发症。所以这几年已经很少用了。

之后出现了分段钢丝捆绑的Luque棒，在控制旋转方面优于Harrington器械，但缺少防止轴向移位的展钩，达不到预期效果。

近年来，国内外发展了椎弓根钉棒(或板)内固定系统。这些技术可以实现解剖复位，消除过度的拉伸和屈曲载荷，并有助于保持固定的稳定性。器械复位和内固定促进融合并维持矢状面形状已被视为常规。所有减压和解剖复位的效果都要靠内固定和植骨来维持。

到目前为止，胸腰椎爆裂骨折的内固定和手术入路的选择仍在探索中。基本论点包括:有或没有器械的后外侧减压；是否有效，能否替代其他手术方式；不做后路减压只能选择内固定(和复位)吗？选择前路减压能否用后路器械固定；前路减压前是否应用后路器械内固定；前路减压植骨融合不内固定；以及前路减压、融合、内固定是否更理想。笔者认为最后一种治疗方法可能是最简单、最有效、符合脊柱外科生物力学原理的。

(2)预后

一旦骨折损伤了脊髓，通常很难恢复。