I .影像检查

1.x射线摄影

椎体正侧位片显示椎旁增大阴影，椎体明显破坏，通常为脊髓受压平面。如果椎旁脓肿长达4 ~ 6个椎体，结合体征可确定骨受压平面，必要时应行脊髓造影、CTM或MRI检查。

2.脊髓照相术

有硬膜外压迫的征象:主要特征是正侧位片在梗阻断面可呈毛刷状或不规则状，但无斑片状充盈缺损。侧位可见造影剂移位和骨性椎管距离增加或充盈缺损。在病变的硬脑膜内，造影剂不受压力而移位，但蛛网膜下腔造影剂稀薄或断续，有斑片状或小杯状充盈缺损，或斑片状散在分布。说明完全梗阻或部分梗阻与截瘫程度(完全或部分)无明显相关性。

3.CT在定位小块死骨的压迫方面更有价值。

4.核磁共振成像

对于屈曲-痉挛型截瘫、松弛型截瘫、局灶性愈合型截瘫等重度截瘫患者，除常规X线检查外，首选MRI检查。在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈相对高信号，可显示脊椎脓肿的范围及其对椎管的侵犯。矢状面结合轴面能准确显示脓液或肉芽组织压迫脊髓的位置。当影像显示马尾以上硬膜外腔有60%被压迫时，一般临床检查不存在同等程度的脊神经功能障碍。

MRI偶尔可以在T1加权像矢状面上发现病变脊髓的囊性变。在病灶治愈截瘫的T1加权像和T2加权像矢状面上，脊髓变细，在最严重的后凸畸形处萎缩。偶尔，脊髓本身在T1加权像上有异常条纹信号(图6，见插页)。

2.体感诱发电位(SEP)监测脊髓功能。

十多年来，SEP技术一直被用于在外伤性或病理性截瘫减压和脊柱侧凸矫正期间监测脊髓功能。在脊柱手术期间，脊髓可能受到不同程度的压缩、牵引、振动或脊髓血液灌注的变化，这可能导致术后患者的感觉和运动功能障碍。因此，术中唤醒患者检测或/和监测SEP患者的脊髓功能，以便及时发现问题并进行处理是非常重要的。值得指出的是，术中SEP监测存在假阴性，应同时做唤醒试验。

1.SEP术中监测方法

(1)仪器设备目前市场上的仪器种类繁多，选购时要注意以下几点:①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定、重复；④灵活的软件系统便于图形分析和测量。

(2)监控参数放大器增益20 ~ 40万倍，滤波器通带1 ~ 1 ~ 1000Hz；刺激器的方波脉冲宽度为0.1 ~ 0.5 ms，频率为每秒2.5次。麻醉前，调整刺激强度，以显示明显的踝关节背屈。麻醉后，由于肌松药的影响，同等量的电刺激并不引起踝关节运动，因此应适当增加刺激强度。电流输出可为10 ~ 30 mA，电压输出可调节至20 ~ 60 V，刺激强度不宜过高，以免损伤神经。叠加次数为200 ~ 500次，分析时间为200ms。脊髓损伤患者遇到时，SEP的峰潜伏期延长，有时超过200 ms，误认为是SEP的消失，在监护中可灵活运用。

(3)刺激和记录部位刺激的负点在其正面下3厘米处。记录部位采用国际电图学会标准的10/20系统，Cz点后2cm，参比电极在一个耳廓上。刺激和记录电极都由不锈钢针制成。

2.指数为2。SEP脊髓监测

SEP的峰潜伏期和波幅均可作为监测指标。一般认为，所有波浪的峰值P1在淹没时都是相对稳定的。术中SEP各波峰潜伏期由正常变为异常延迟，发生顺序为N2、P2、N1、P1，恢复顺序则相反，P1、N1、P2、N2，但也有仅P1出现异常变化的情况。

观察振幅变化时，应确认电极位置、刺激强度、麻醉深度和血压不变。如果减压后振幅较术前增大，则认为功能改善；如果术前脊髓功能和振幅正常(图1)，但术中或术后振幅减小或增大，则可能是异常的(图2、3)。

图1正常腓总神经体感诱发电位

A.N2峰潜时间b.N1峰潜时间c.P1峰潜时间d.P2峰潜时间e.P1-N1振幅f.P2-N2振幅

图2胸椎结核截瘫时腓总神经的体感诱发电位监测

(1)术前峰潜伏期延长，振幅低。

P1 = 75毫秒，N1 = 85毫秒

P2 = 98毫秒，N2 = 127毫秒

(2)术后SEP恢复正常。

P1 = 36毫秒，N1 = 49毫秒

P2 = 61毫秒，N2 = 81毫秒

图3T10 ~ 11结核截瘫手术前后腓总神经体感诱发电位的变化

3.手术对体感诱发电位的影响

脊柱结核合并截瘫减压术中手术对脊髓的影响。据我们术中观察，SEP改变或消失的原因可归纳为:①外科手术振动或脊髓减压；②晚期截瘫患者术中取骨暴露椎管，椎管周围骨被广泛切除，可能与残余血供被破坏有关；③20℃以下生理盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失；④术中去除硬膜外瘢痕组织后，体感诱发电位变化明显。当然，上述一些原因可能会对脊髓的功能产生全面的影响。综合以上因素来看，要求手术操作准确，轻、中度减压，可能会取得较好的手术效果。

4.体感诱发电位结果与预后的关系。

根据检查资料，86例不完全性截瘫患者93%的SEP存在，53例完全性截瘫患者64%的SEP不消失，表明慢性压迫损伤和脊髓损伤引起的截瘫多为不完全性截瘫。SEP从正常到消失有一个渐进的过程，主要表现为波峰潜伏期延长，波幅反而降低或升高。严重损伤的峰潜伏期延长，但我们发现峰潜伏期与临床体征没有严格的对应关系。

肺结核并发截瘫引起的脊髓早期压迫损伤，主要是由峰潜伏期延长引起的。术前SEP消失的脊柱结核合并截瘫患者预后一般较差。相反，预后较好。椎管减压后SEP能否出现或改善与术前SEP消失时间有关。术后1 ~ 3周内椎管减压可改善体感诱发电位。术后87.5%的患者有不同程度的功能恢复。

三。腰腔脑脊液的动态检测

如果穿刺部位附近有感染病灶或腰椎1结核则不宜进行。

1.凯肯施泰特试验

这是一种检查椎管蛛网膜下腔是否有梗阻的方法。常规腰椎穿刺后，一人将血压计气囊缠绕在患者颈部，另一人记录。操作员连接压力计，测量初始压力和水柱高度。然后，让助手将血压计充气到2.67kPa(20mmHg)，然后每隔5秒报告一次压力，直到压力不再上升。助手迅速排空气囊，仍然每隔5秒报告一次压力，直到降到原来的水平或不再下降。然后分别在5.33千帕(44毫米汞柱)和8.00千帕(60毫米汞柱)的压力下进行试验，做同样的记录。最后将结果标绘出来。

(1)无堵塞的蛛网蜡腔颈部在加压后约15秒升至最高点，减压后约15秒降至初始压力水平。在8kPa(60mmHg)的压力下，可以提高到66.67kPa(500mmHg)左右。

(2)蛛网膜下腔部分阻塞时脑脊液压力上升缓慢下降，或以正常速度上升但下降缓慢，最终压力降至原有水平以下。

(3)蛛网膜下腔无梗阻加压至8kPa(600mmHg)，但不上升。

脑脊液正常，无色透明，细胞不超过10个，蛋白质20% ~ 40 mg%左右。脑脊液梗阻时，呈淡黄色透明，蛋白质含量可增至数百mg%，糖和氯化物大多正常，细胞数量变化不大。如细胞数量也明显增多，可能是结核性脊髓炎(Hodgson1967)。

2.临床意义

如果术前没有梗阻，就不需要减压。术前有梗阻，术后通畅。虽然截瘫还没恢复，但也没必要再手术了。如果手术仍然不顺利，截瘫没有恢复，说明减压不彻底，要再次减压。

这个实验简单易行，但根据华冠的研究资料，与脊髓造影并不完全一致，必要时要做脊髓造影来验证。

本实验在椎管减压前、中、后进行，并对手术前后结果进行比较，以监测减压是否满意，从而提高手术疗效。