(一)疾病的原因

是否有精神障碍，颅脑损伤后精神障碍的表现与颅脑损伤的程度和部位有关。损伤越严重，部位越广泛，越容易引起精神障碍。精神症状出现的时间与创伤的严重程度直接相关。此外，还与神经类型、环境因素、个体素质、损伤前后和损伤期间的心理状态有关。其机制可能是一过性脑血液循环障碍；脑细胞紊乱导致神经传导通路阻塞；中枢神经细胞膜放电引起的神经组织兴奋性变化:脑神经元受损导致意识障碍；脑干网状结构受损等。此外，对颅脑损伤的负面评价可能是导致心因性障碍的主要原因。

(2)发病机理

1.原发性脑损伤

(1)脑震荡:脑震荡是指头部受到暴力后，大脑功能暂时紊乱。是最轻的颅脑损伤类型，大部分没有器质性损伤的证据，但也有少数死亡。

精神病学主要关注的是脑震荡后综合征。关于脑震荡后综合征的机制有很多理论，但无非是器质性因素、心理社会因素、两者的混合机制以及一些修正意见。脑震荡的直接因素显然是暴力对颅骨的作用，而脑震荡后综合症，一旦发生，往往会持续很长时间，这显然不仅仅是外伤的影响。

①病因学研究:

A.心理机制:Lidvall等人(1974)发现，女性和非技术工人容易出现脑震荡后综合征。这些人在颅脑外伤早期就有心理压力，表现出来的症状反映了他们对意外的焦虑，对疾病的恐惧，以及对脑结构可能的损害。

B.生理发生学):卢瑟福持有有机论观点。他观察了145名轻度颅脑损伤患者，后来发现74人(51%)有一种或多种脑震荡综合征的症状，这种症状在女性中更常见。他发现，在受伤后的24天内，这些患者出现了头痛、复视、嗅觉丧失等症状，在接下来的6周内，这些症状的得分更高。Montgomery等(1991)随访了26例轻度创伤(创伤后12天以内遗忘)患者，发现半数患者在伤后6周和6个月仍有症状，脑电图中θ波改变，脑干传导延迟，选择性反应时间延长。

C.器质性因素和非器质性因素共同起作用:Keshavan等(1981)在急诊室观察了60例轻度颅脑损伤患者，发现脑震荡后综合征的发生与创伤后遗忘(PTA)和智力障碍有关，也与病前神经质有关。

D.心理社会因素有影响，但器质性因素也会干预:Kay等(1971)研究了474例颅脑损伤患者，其中包括94例脑震荡后综合征患者。随访3 ~ 6个月，心理社会因素起重要作用，提示如果脑震荡后综合征长期存在，会出现神经症症状，病程会延迟。

E.与器质性因素无关:Lishman(1968)观察了670名二战颅脑损伤士兵，随访1 ~ 5年后发现其中71人仍有脑震荡后综合征。这些患者没有智力损伤，认为与器质性因素无关。

F.素质因素比器质性因素更明显:Denker(1958，1960)研究了63对单卵双生子和81对双生子，发现随访3 ~ 25年(平均10年)，素质因素在脑震荡后综合征的发生中起着比器质性因素更重要的作用。

②除上述因素外，脑震荡后综合征的发生还与以下情况有关:

A.伤前因素:年龄、脑动脉硬化、酒精中毒、心理素质(遗传易感性、既往精神疾病、人格特征)、既往心理社会困难(家庭、经济、职业)、近期生活事件等因素都对伤后脑震荡综合征的发生起作用(Lishman，1988)。

B.创伤周围因素:在研究脑震荡后综合征的发生时，还应考虑损伤时意识丧失的时间、创伤后遗忘、其他躯体损伤(颅骨、头皮、前庭装置)、情绪影响和意义(对严重后果的恐惧)、损伤环境(交通事故、工伤、运动场事故、家庭事件)等因素。损伤期间，在紧急抢救中也可能带来医源性影响，不容忽视。

C.创伤后因素:包括有无智力损伤、肢体残疾、发育异常、疤痕形成、癫痫发作等。如果出现对意外(指创伤)的情绪反应、持续的心理社会困难、受伤后的赔偿和诉讼问题，必然会影响脑震荡后综合征的病程。

③脑震荡时意识障碍的机制:脑震荡时可出现数秒至30分钟的意识障碍。关于昏迷的机制有许多假说，但至今仍未完全阐明:

A.脑血管学说主张脑震荡是一种短暂的脑血液循环障碍。

B.持细胞分子紊乱论者认为脑震荡是脑细胞分子紊乱，导致神经传导通路堵塞。

C.细胞膜放电理论家推测，脑震荡时中枢神经系统的细胞膜发生放电，导致神经组织兴奋性发生变化，产生生理代谢紊乱。

D.脑脊液冲击理论是二战后形成的理论。脑震荡发生时，脑脊液在脑室系统内快速移动或形成液体波冲击脑室壁，导致第三脑室、导水管、第四脑室周围脑组织损伤。

E.持神经元损伤论的人认为，大脑中间神经元的损伤造成意识障碍。

F.最近大多数学者接受的机制是脑干网状结构受损。此外，颅内压的快速变化和脑血管功能障碍也是造成损伤的原因之一。

(2)脑挫裂伤:

①一般变化:当脑组织受到外力损伤时，称为脑挫伤。这种创伤的特点是严重而持续的意识障碍(半小时以上)。临床表现除全脑症状外，可有局灶性症状，外伤性蛛网膜下腔出血常伴有脑血管损伤。

A.脑损伤直接引起的精神障碍:脑挫裂伤的主要病理改变为出血、水肿、坏死。这些变化导致颅内压升高，进而引起一系列生化、循环和电生理变化。这些变化似乎可以解释创伤后昏迷的发生以及从昏迷到清醒的一些中间状态，如谵妄和意识模糊。

局部脑损伤可引起相应的局灶性症状。突出的综合征是额叶、颞叶和脑的基底部分，它们在颅脑损伤时容易受到冲击。

脑损伤一旦发生，立即引起脑功能障碍，与其他脑器质性疾病不同，缺乏疾病的发展过程。因此，患者事前缺乏心理准备，面对功能缺陷时不可避免地会采取补偿性行动。大多数关于脑器质性疾病患者代偿行为的研究取自颅脑外伤的病例(Goldstein，1942)。

根据一些学者(希尔博姆，1960；阿赫特，1969年；Levin，1979)报道精神分裂症样精神病的患病率为2.1% ~ 2.6%，远远超过一般人群中精神分裂症的患病率。这类患者一般在外伤后近期发病，家族精神病史率低，半数伴有精神发育迟滞，1/2 ~ 1/3有脑萎缩，常伴有脑无力和植物神经症状，提示精神分裂症样精神病是脑损伤直接引起的，损害部位在额颞叶和边缘系统。

青少年颅脑外伤如果影响间脑，会导致结构缺陷(脑萎缩、脑室扩大)和间脑功能不全。因为当时大脑处于不成熟和休眠阶段，没有行为上的变化。到了青春期，内环境开始剧烈运动，间脑功能不能适应这些变化，于是开始发病，临床表现为周期性病程(T.E.Cyxapeba，1958)。这种情况属于前期伤害，之后发病。

颅脑损伤引起癫痫的概率较高，部分表现为精神病性发作。Achte(1969)分析的3552例颅脑损伤中，癫痫性精神病占1.3%。

脑损伤还会导致其他形式的精神障碍。在Achte(1969)中，情绪障碍占1%，偏执性精神病占2%，幻觉占0.1%。也可能出现疑似精神病和“持续性脑震荡精神病”。

B.对颅脑损伤的态度导致的心因性精神障碍:在这种心因性精神障碍的发生中，创伤、个体素质和环境因素是综合影响的。Achte(1969)报道颅脑损伤中心因性精神障碍的发生率为0.2%。此外，无论脑震荡还是脑挫裂伤后，随着时间的推移，赔偿和诉讼的问题一直没有解决，神经官能症，如癔病、强迫症、疑病症、神经衰弱、焦虑症等。，可以在质量和情境因素的交互作用下发生。

2.继发性脑损伤颅内血肿。颅内出血聚集在颅腔的某一部位，达到相当的体积，压迫脑组织，引起相应的临床症状，称为“颅内血肿”。精神科遇到的大多数颅内血肿都是硬膜下的。患者往往会忘记头部外伤的过程，血肿在不知不觉中发展。据说颅脑外伤后硬膜下血肿的发生率为10%。在对一组3100名精神病患者的尸检中，发现8%有硬膜下血肿(Kolb，1973)。硬膜下血肿可伴有各种精神状态，尤其是老年人、癫痫、酒精中毒和麻痹性痴呆患者，因为这些人容易发生头部外伤。

颅脑损伤后，硬膜下血肿可急性出现或迟发。头疼是不可避免的，但更重要的是意识的变化。病人可以从急性脑损伤引起的昏迷中恢复过来。这时候患者的表现是容易烦躁或困惑，精神状态一天比一天不一样，甚至时好时坏。最常见的体征是偏瘫或中枢性面瘫。慢性硬膜下血肿的症状相似，但可能会出现轻度至重度的精神损害。病人最初的伤情记不清了。