1.粘膜皮肤念珠菌病鹅口疮或口咽念珠菌病的特征是在舌、颊粘膜、腭或其他口腔粘膜表面出现乳白色凝乳状渗出斑块。这些补丁实际上是假膜。擦拭伪膜后可见新鲜的肉样红斑，并伴有出血和疼痛。牙列不齐可能是诱因，而红斑可能是病变的唯一体征。急性或慢性口唇炎性病变和萎缩性病变不是口咽念珠菌病的常见表现。念珠菌食管炎可由鹅口疮延伸引起，但约1/3食管炎患者可无鹅口疮。其典型表现为吞咽疼痛、吞咽困难或胸骨后疼痛，出血少见。在没有任何已知诱因的情况下，鹅口疮或食管炎应高度怀疑为HIV感染。累及胃、大肠和小肠粘膜的胃肠道念珠菌病在癌症患者中最为常见，是播散性感染的主要来源。间擦疹(inter rigo)由念珠菌感染引起的温热潮湿的皮肤表面，如腋窝、臀部、乳房下皱襞、腹股沟等。，外观各异，但多为边缘清晰的红斑渗出性斑块，周围有小水泡或卫星样脓疱。甲沟炎是指甲底部或沿其边缘出现疼痛、肿胀、红肿的炎症。多由念珠菌属引起，尤其是糖尿病患者和从事手长期浸泡在水中的工作人员。虽然念珠菌属物种可导致甲癣，但这种导致趾甲慢性变形的感染在浅表皮肤真菌中最常见，如毛癣菌或表皮癣菌。阴道炎是女性中最常见的念珠菌粘膜皮肤感染，尤其是在妊娠、口服避孕药、抗生素治疗、糖尿病和艾滋病病毒感染中。主要病原体为白色念珠菌，临床表现为阴道分泌物黏稠呈奶油状，唇红斑、瘙痒。男性龟头炎常因性交感染，通常表现为龟头表面的水疱和渗出性斑块。念珠菌性膀胱炎，通过膀胱镜检查类似于口腔鹅口疮，是膀胱留置导管最常见的并发症。慢性粘膜皮肤念珠菌病是一种罕见的疾病，通常由基因组异质性的毁容念珠菌持续感染引起，累及皮肤、粘膜、毛发和指甲，主要见于T细胞功能改变或内分泌疾病(如甲状旁腺功能减退或肾上腺功能减退)的患者。

2.深部器官念珠菌病为严重或深部念珠菌感染，有多种诊断分类或命名法，如念珠菌血症、播散性念珠菌病、系统性念珠菌病、侵袭性念珠菌病、内脏念珠菌病，以及指示特殊器官受累的命名法，如肝脾念珠菌病和眼念珠菌病。本章主要讨论两类:①念珠菌血症，有无内脏受累；②慢性播散性念珠菌病是指全身多器官念珠菌病，还包括内脏、侵袭性、肝脾念珠菌病等其他亚群。

3.念珠菌病。念珠菌病被定义为念珠菌属的阳性血培养。一次或多次，有或无临床表现(如发热或皮肤病变)，以及念珠菌属。已经在血流以外的某处定居或感染。近年来，随着越来越多的免疫低下宿主(如癌症或烧伤患者、重症监护病房患者和器官移植受者)采用侵入性介入治疗，包括经验性应用广谱抗生素、细胞毒药物化疗、血液透析，以及最重要的是安装动静脉套管和其他血管留置装置，念珠菌病的发病率明显增加。在许多医院，念珠菌属的阳性血培养已占最常见致病菌的1/3 ~ 1/5。过去，“短暂性念珠菌血症”用于表示短时间的真菌病(

虽然白色念珠菌是从血液中分离的最常见的菌株，但最近的研究表明，由非白色念珠菌菌株引起的念珠菌血症正在增加，特别是热带念珠菌、近平滑念珠菌和Grabler念珠菌。接受抗真菌治疗的患者中出现的念珠菌病更可能是由非白色念珠菌菌株引起的，通常与他们对氟康唑(最广泛使用的咪唑类药物)的耐药性有关。非白色念珠菌菌株所致真菌病的发病率在研究机构间差异较大，部分原因可能与经验性抗菌治疗和抗真菌预防的具体措施，以及癌症等原因引起的患者免疫抑制的不同分类有关。例如，热带念珠菌和坩埚念珠菌感染在肿瘤患者中更常见，而白色念珠菌感染在非肿瘤患者中更常见。

各种类型的插管是主要的侵袭入口，占念珠菌血症的50%以上。为了消除念珠菌血症，尤其是持续性念珠菌血症，在大多数情况下，需要移除或更换外周或中心套管。其他侵袭途径为胃肠道，尤其是粒细胞减少和手术创伤的患者。泌尿道和呼吸道经常有念珠菌居住，但很少是血源性感染。各种念珠菌属引起的念珠菌血症死亡率较高，从40%到60%不等。死亡率与快速致死性基础疾病和持续性念珠菌病显著相关，急性生理学和慢性健康评估(APACHE)高达ⅱ级。与插管相关的念珠菌血症的死亡率低于其他原因引起的死亡率。

由念珠菌血症引起的局限性单器官疾病(如眼部念珠菌病)或广泛性多器官疾病的发病率尚不清楚。在死亡之前，侵袭性或播散性念珠菌病的诊断必须基于受念珠菌感染的组织的组织病理学确认。播散性念珠菌病患者血培养阴性率约为50%，没有其他可靠的标志物如血清学检测。因此，这类患者不能被怀疑为播散性念珠菌病，因此，不会进行相应的侵入性诊断试验。一系列尸检数据表明，涉及肾、肝、脾、脑、心肌和眼睛的播散性念珠菌病主要见于患有已经很快致命的基础疾病的患者，如白血病合并中性粒细胞减少症。但在非肿瘤性疾病的念珠菌血症患者中，尤其是导管相关性菌血症，不太可能引起上述结果。此外，治疗后念珠菌血症患者发生播散性病变的可能性较小。

4.播散性念珠菌病的皮损是与持续性念珠菌血症有关的特征性皮损，表现为红斑基底部出现丘疹、脓疱和厚结节，通常遍布躯干和四肢。出血性大疱也有报道。

5.眼部念珠菌病这种局限性念珠菌病可由血源性传播或直接接种引起(例如，白内障摘除或人工晶状体植入后)。任何眼部结构都可能被感染；眼内炎的爆发性表现是最常见的，可导致失明。眼炎表现为单个或多个绒毛状白棉球脉络膜视网膜病变，常延伸至玻璃体。上述眼底镜检查很容易识别，所以所有已知有念珠菌血症的患者都要反复进行眼底检查。

6.肾脏念珠菌病肾脏感染可能继发于膀胱向上扩散(念珠菌性膀胱炎)，导致乳头坏死、肾盏受侵或在输尿管或肾盂中形成真菌球。肾脏念珠菌病更常见于确诊或未确诊的念珠菌血症患者，其特征为肾盂肾炎，伴有皮质和髓质的弥漫性脓肿。念珠菌血症、念珠菌尿和尿沉渣管型中均有念珠菌三联体，可作为上尿路感染的诊断依据。

7.肝脾念珠菌病这种深部器官感染最常发生在恶性血液病患者，尤其是长期化疗引起的缓解期白血病伴中性粒细胞减少。大多数患者的感染源是合并胃肠道念珠菌病的门静脉真菌病，通常没有念珠菌病或其他器官疾病的确凿证据。表现为不明原因的持续发热，右上腹压痛，碱性磷酸酶水平升高，腹部超声或CT扫描，肝脾内散在多个“靶心”样病变。肝活检显示特征性组织病理学损害，这可以建立诊断。

8.念珠菌属引起的肺炎。在肺部念珠菌病的重症监护室接受机械通气的重病和体弱患者中是罕见的，但在念珠菌属中是常见的。寄生在气管支气管系统中。因此，诊断应基于酵母侵入肺实质的组织病理学证据。

9.心脏念珠菌病播散性念珠菌病常合并念珠菌性心肌炎(> 50%病例)，偶尔合并心包炎。念珠菌是引起真菌性心内膜炎的最常见原因，对于接受介入性心脏修补、长期中心静脉置管化疗、高能营养或血流动力学监测的患者，应怀疑真菌性心内膜炎的可能性。由于心脏瓣膜真菌赘生物大而脆弱，涉及中枢神经系统(CNS)，冠状动脉和外周动脉大栓塞的事故时有发生。

10.中枢神经系统念珠菌病、念珠菌脑膜炎和大小脑脓肿大多与播散性念珠菌病有关，播散性念珠菌病通常是脑室分流感染引起的并发症。脑脊液细胞(主要是淋巴细胞)增多，葡萄糖减少，蛋白质增多是典型表现。使用湿脑脊液、革兰氏染色或培养，不到一半的病例可以检测到念珠菌酵母。

11.肌肉骨骼念珠菌病在中性粒细胞减少症患者中表现为肌炎(脓肿)，而在静脉注射吸毒者中表现为肋软骨炎、关节炎和骨髓炎(特别是在椎骨和椎间盘)。上述并发症可见于任何播散性念珠菌病患者，无论患者的背景或感染源如何。

皮肤粘膜念珠菌病的诊断是基于临床表现和念珠菌检测。念珠菌可以通过从患病部位刮取或涂抹标本，制成氢氧化钾湿堆或革兰氏染色涂片来检查。有大量球根状芽殖酵母和假菌丝，这是特征性的发现。对疑似念珠菌性食管炎的患者，不仅要进行内镜刷检，还要进行活检，从组织病理学上进一步寻找念珠菌侵犯黏膜的证据。单纯疱疹病毒或巨细胞病毒引起的食管炎与念珠菌食管炎相似。在同一患者中，由一种以上病原微生物引起的感染者并不少见。疑似念珠菌血症或播散性念珠菌病的患者应采用一种新的高灵敏系统，如裂解离心、双相培养基或自动非辐射仪法(如BACTFEC、Bact/Alert或ESP)进行血念珠菌培养。应连续2天采血，培养2次。近10年来积累的资料表明，念珠菌属的单次血培养阳性应假定有明显的临床念珠菌血症，值得抗真菌治疗。痰液、气管吸出物、伤口分泌物或尿液培养，如果念珠菌种大量生长，可能增加侵入血流的可能性，但不能证明已经扩散。因为播散性念珠病患者的血培养可达50%阴性，所以诊断必须始终基于活检组织的组织病理学检查和真菌培养的结果。诊断措施还应包括头部、胸部和腹部的CT扫描、超声心动图、胸腔穿刺、关节腔穿刺、腰椎穿刺以及皮肤、肝脏、肾脏、心肌、骨骼、肌肉或肺的活检。尽管人们认为选择性组织标本的定量或半定量培养有助于预测播散性病变的发生，但缺乏相关数据来支持这一观点。念珠菌抗原皮试有助于评估宿主的无能，但对念珠菌病的诊断无意义。尽管已经大力发展了用于检测血清念珠菌抗体、循环念珠菌抗原(例如，细胞壁甘露聚糖或细胞质烯醇酶)或代谢物的可靠、简单、灵敏和特异的血清学试验，但是这些血清学诊断方法的价值总是存在差异。由于假阳性和假阴性结果的普遍存在，我们不能仅仅依靠血清学检测结果作为决定开始治疗的依据。基因分型方法包括电泳核型分析、DNA探针、基因组DNA限制性内切酶分析、限制性片段长度多态性和随机扩增多态性DNA，是鉴定念珠菌属的敏感方法，对医院念珠菌属的流行病学调查和病原体控制非常有帮助。