临床表现

1.临床类型

(1)根据症状和体征的演变过程，分为:

①完全性卒中:缺血性卒中后，神经功能缺损症状和体征严重而完全，进展迅速，往往在数小时内(

②进展性卒中:缺血性卒中后神经功能缺损症状较轻，但逐渐加重，48小时内持续进展，直至出现严重的神经功能缺损。

③可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):缺血性卒中后神经功能缺损症状较轻，但持续存在，3周内可恢复。

(2)根据临床表现，特别是神经影像学检查证据，可分为:

①大面积脑梗死:通常为颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫，病灶对侧偏瘫、凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死可见意识障碍、四肢瘫和大部分脑神经麻痹，呈进行性加重，脑水肿和颅内压增高迹象明显，甚至脑疝。

②小脑分水岭梗死(CWSI):是指邻近血管的血供边界处或分水岭区的缺血，也称交界区脑梗死。由于血流动力学障碍，通常发生在颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉栓塞引起。常呈中风样，症状较轻，恢复较快。

③出血性脑梗塞(出血性梗塞):是脑梗塞病灶的动脉坏死引起血漏或继发性出血，常见于大面积脑梗塞后。

④多发性脑梗塞(多发性梗塞):由两个或两个以上不同供血系统的脑血管闭塞引起的脑梗塞，是由反复脑梗塞引起的。

2.主要临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年人，动脉炎多见于中青年人。它经常在安静或睡眠时出现。有些病例有短暂性脑缺血发作的前驱症状，如四肢麻木和无力等。病灶体征在发病后10小时以上或1 ~ 2天达到高峰，患者有意识或有轻度意识障碍。脑梗塞的常见临床综合征包括:

(1)颈内动脉闭塞综合征:严重程度差异很大，取决于侧支循环。颈内动脉卒中可以无症状，有症状闭塞出现单侧一过性黑吗？偶尔出现永久性失明(视网膜动脉缺血)或霍纳征(颈上交感神经后纤维损害)，伴有对侧偏瘫、轻偏瘫或同侧偏盲(大脑中动脉缺血)，优势半球受累伴失语，非优势半球可出现体像障碍。也可能出现颈动脉搏动减弱或血管杂音、晕厥或痴呆。

(2)大脑中动脉闭塞综合征:主干闭塞导致对侧中枢性面瘫和偏瘫(基本相等)、轻偏瘫和偏盲(三偏)；优势半球出现完全性失语，非优势半球出现体像障碍。

皮质支闭塞:①上支卒中:包括眶额支、额支、中央前回支和顶前支，导致偏侧、手和上肢病灶轻偏瘫和感觉丧失，双下肢不受影响，Broca失语症(优势半球)和体像障碍(非优势半球)，无同向偏盲；②下支卒中:包括颞极、颞枕部和颞叶前、中、后支，很少单独出现，导致对侧同侧偏盲，下视野损害严重；图形知觉、实体辨别知觉等侧皮质感觉知觉明显受损，无偏瘫，如病觉丧失、服装失用、结构性失用。优势半球出现韦尼克失语症，非优势半球出现急性意识模糊。

深穿支闭塞导致对侧中枢性等长偏瘫，可伴有面瘫、对侧偏瘫和对侧偏盲。皮层下失语症发生在优势半球病变。

(3)大脑前动脉闭塞综合征:交通动脉前干闭塞，但因对侧代偿而无症状；后动脉闭塞导致对侧中枢性面瘫和下肢瘫痪；尿潴留或尿急(中央旁小叶受损)、淡漠、反应迟钝、欣快和沉默(额极和胼胝体受损)、强握力和吮吸反射(额叶受损)；优势半球病变可出现布罗卡失语症和上肢失用症。

皮质支闭塞导致对侧中枢性下肢瘫痪，可伴有感觉障碍(外周和边缘动脉闭塞)；对侧肢体一过性共济失调，强握力反射和精神症状(眶动脉和额动脉闭塞)。

深穿支闭塞引起对侧中枢性面瘫和上肢近端截瘫(累及内囊膝和部分前肢)。

(4)大脑后动脉闭塞综合征:主干闭塞引起对侧同侧偏盲，上视野严重受损，但黄斑视力可能不受影响(黄斑视皮层代表大脑中、后动脉双重供血)。

中脑水平的大脑后动脉始端被阻断，可见垂直凝视麻痹、动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹和垂直斜视。显性枕叶受累可导致命名失语症，失写症，无失写症。双侧大脑后动脉闭塞导致皮质盲、记忆障碍(涉及颞叶)、不能识别熟悉的面孔(面孔失认症)、幻觉和行为综合征。

深部穿支闭塞:丘脑穿支动脉产生红核丘脑综合征:小脑性共济失调，有意震颤，舞蹈样不随意运动，患侧对侧感觉障碍；丘脑综合征发生在膝状体动脉:对侧深部感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏、轻偏瘫、共济失调和舞蹈-手足蠕动等。

(5)椎-基底动脉闭塞综合征:基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死、头晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热。中脑受累出现中度大固定瞳孔，脑桥病变出现针状瞳孔。常见眼球垂直斜视，婴儿头或冰水试验时眼球水平运动缺乏或不对称，眼球同方向偏向偏瘫侧，眼球垂直运动受损。

大脑中支闭塞出现Weber综合征(动眼神经交叉麻痹)和Benedit综合征(同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动)。

脑桥闭塞有Millard-Gubler综合征(面神经交叉麻痹)和Foville综合征(同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫)。

小脑上动脉、小脑后动脉或小脑前下动脉闭塞可导致小脑梗死，常见症状有眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力下降等，还有脑干受压、颅内压增高等症状。

Caplan(1980)首次报道了基底动脉尖综合征。基底动脉尖分为两对动脉，小脑上动脉和大脑后动脉，分别供应中脑、丘脑、小脑上、颞叶内侧和枕叶。血栓性闭塞多发生在基底动脉中部，栓塞多发生在基底动脉尖部。引起眼球运动和瞳孔异常，如一条或两条动眼神经的部分或完全麻痹、一个半综合征、无法在眼球上看到东西(上丘受累)、光反应缓慢和存在调节反应(类似于Argyll-Robertson瞳孔，前顶盖损伤)；短暂或持续数天的意识障碍，反复发作(中脑或丘脑网状激活系统受累)；对侧偏盲或皮质盲(枕叶受累)；严重记忆障碍(内侧颞叶受累)。中老年人脑卒中突发意识障碍恢复快，有瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍，无明显运动或感觉障碍。应该考虑这种综合征的可能性。如果有皮质盲或偏盲，严重的记忆障碍，就更支持；CT和MRI显示双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病变。

(6)小脑下后动脉或椎动脉闭塞综合征:又称Wallenberg综合征，是最常见的脑干梗死类型。引起头晕、呕吐和眼球震颤(前庭核)；交叉感觉障碍(三叉神经脊髓束核和对侧交叉脊髓丘脑束受损)；同侧Horner征(下行交感神经纤维受损)；饮水引起的咳嗽、吞咽困难、声音嘶哑(疑似核损害)；同侧小脑共济失调(脊髓或小脑损伤)。小脑下后动脉解剖变异较多，临床表现常见不典型。

诊断

1.该诊断是基于中年或以上、高血压和动脉硬化史、突然发作以及一至几天内局灶性脑损伤的症状和体征，其可归因于颅内动脉闭塞综合征。临床上应考虑急性血栓性脑梗死的可能性。

2.CT或MRI检查可以明确梗死的诊断。有明显感染史或炎性疾病史的年轻患者应考虑动脉炎的可能性。