(1)治疗

慢性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底地切除病灶，清除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消除死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。要达到这个目的，单用药物往往不起作用，必须采用手术和药物联合治疗。

1.抗生素治疗应在伤口或鼻窦附近多次取样，培养细菌，包括厌氧菌，以便选择有效的抗生素治疗。由于药物在骨骼中的浓度远低于血液中的浓度，因此需要应用大剂量抗生素6-12周。Mader(1995)在动物实验中证实，当致病菌为金黄色葡萄球菌时，克林霉素(克林霉素)可获得高比例的骨/血药浓度。建议在克林霉素后，再使用万古霉素、萘夫西林(乙氧萘青霉素)、妥布霉素、头孢唑啉、头孢菌素，以取得较好疗效。在致病菌不明、病情严重或软组织广泛感染的情况下，Walenkamp(1997)主张阿莫西林联合庆大霉素能有效对抗革兰氏阳性菌、阴性菌和大部分厌氧菌，几天后获得细菌培养结果后应更换抗生素。

2.手术治疗。任何有死骨、死腔、窦脓和足够的新骨形成外壳(可以支撑四肢)的人都应该接受手术治疗。术前、术中、术后应给予足量有效的抗生素。手术前注意改善全身状况(如给予高蛋白饮食、输血等。)并增强抵抗力。手术方法包括清创、带蒂肌瓣填充和植骨。

(1)病灶清创术:切除窦道，去除死骨，清除肉芽组织、坏死组织和瘢痕组织，然后凿除骨腔边缘的骨，使死腔变成椎间盘，称为椎间盘手术。盘手术时应注意不要切除过多的骨头，以防骨折。如果病变较浅且较小，周围有丰富的软组织，可将皮下组织与皮肤全层间断缝合，使软组织凹陷成碟形，消除死腔。通过点滴引流，2周左右痊愈。传统奥尔法，上述手术后，伤口用凡士林纱布填塞，外用管状膏药；每4 ~ 6周更换一次敷料和膏药，使肉芽组织逐渐填充创面，达到二次愈合。其缺点是:伤口长期不愈合，气味难忍，相邻关节因固定时间过长而僵硬，患肢肌肉萎缩，目前很少使用。

如果清创后骨腔较大，可采用以下方法:

①带蒂肌瓣填充:病灶清除后，将邻近切口的健侧肌肉从远端分离，形成带蒂较宽、循环良好的肌瓣，填充于骨髓腔内，将伤口松散缝合，滴入引流。术中应保留肌瓣的血管和神经，肌瓣不宜过长，以免紧张和扭转。

对于长期感染，多次手术后瘢痕形成广泛，死腔和创面难以消除的患者，可应用显微外科技术。带血管的游离皮瓣或肌瓣可以填充死腔，覆盖创面。由于血供丰富，有一定的抗感染能力，手术可一次完成。

②滴注引流:是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法。自1956年以来，作者所在科室用这种方法治愈了大量病人，现在国内外广泛使用。清除病灶后，切除部分硬化骨壁，消除或浅化骨腔，使之呈圆盘状；用大量生理盐水冲洗伤口后，将皮肤松散缝合，不要一层一层缝合。通过使用骨表面出血，血块可以自我填充。将两根直径为3 ~ 5 mm的塑料管或细导管放入伤口内，一端切成斜面，开3 ~ 5个侧孔，平行放入腔内。一根作为水滴放入管中，放在高处；另一个用负压吸，放在低的位置，方便引流。注意防止管腔堵塞。两根管子的另一端从伤口旁2 ~ 5 cm的健康皮肤穿刺处引出，用丝线缝合固定在皮肤上(图1)。向水管中滴入含有敏感抗生素的生理盐水，常用青霉素80万U、氯霉素、卡那霉素O.5g或庆大霉素8万U，选择其中一种溶于1000ml生理盐水中。每日用量为2000~3000ml(图2)。

术后应注意保持两管通畅，这对保证治疗成功起着重要作用。术后24小时内出血可能较多，宜每2 ~ 3小时加快点滴半分钟，以免出血、凝血、堵塞。输液持续1 ~ 2周。拔管指征:体温正常，伤口无炎症，液体清澈透明。先拔滴管，继续吸1 ~ 2天，待伤口无渗液时再拔引流管。这种疗法如果实施得当，会有很好的效果。其优点是伤口完全闭合，可防止继发感染，抗生素溶液可充分冲洗引流，愈合快，大部分可达到一期愈合。

(2)植骨术:治疗慢性骨髓炎常用以下两种植骨术。

①开放松质骨移植:1975年Rhinelander首次应用此方法治疗慢性骨髓炎。适用于4cm骨缺损，尤其是脊柱处的缺损，但不适用于此方法。清创术后3周彻底清除坏死骨和软组织，创面清洁，肉芽组织生长良好，网状骨移植可行。通常从体骨中取出髂骨来填充骨缺损。如果植骨的稳定性差，可以用外固定器固定，以利于移植骨长入。

②带血管蒂游离骨移植:适用于软组织缺损大于6cm的大段骨缺损。其优点是植入后能提供充足的血液供应，有利于增加局部抗生素的浓度。最常用的骨采集部位是腓骨和髂嵴。移植腓骨长度可达6 ~ 35 cm，移植腓骨长度不得超过8cm。腓骨的血供来自腓骨血管，位于腓骨的中三分之一。髂骨的血供来自旋髂深血管的分支和经内骨进入骨内的血管。一般彻底清创后1 ~ 2周即可进行带血管游离骨移植。

③局部抗生素治疗:植入庆大霉素浸渍聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)进行局部抗生素治疗是治疗慢性骨髓炎的一种新方法。彻底清创并清除死骨异物后，将浸有庆大霉素的PMMA珠植入感染部位，一期缝合伤口。药效学研究表明，局部给药庆大霉素的浓度是全身给药的200倍，药效可维持较长时间，对敏感试验中检出的耐药菌株也有杀灭作用。同时血、尿浓度低于全身用药，对肾功能不全患者无禁忌症。骨髓炎病灶周围软组织有急性炎症时，可结合手术前后全身给药，但不超过3 ~ 5天。与全身给药抗生素相比，庆大霉素-PMMA可在感染部位释放高浓度抗生素，不受局部血供影响，避免了长期全身给药抗生素的毒副作用，还可一期缝合伤口，无需严格卧床。但除非骨髓炎残腔过大，无法用局部肌瓣或植骨填充，否则植入的庆大霉素-PMMA珠必须二次手术取出。

Garvin等(1994)报道用聚乳酸-聚乙交酯共聚物代替PMMA作为抗生素载体治疗骨髓炎，在动物实验中获得成功。这种共聚物在体内水解成乳酸和乙醇酸，是一种对人体无害的天然代谢产物，可以避免再次取出植入物。通过选择具有不同单体组成、结晶度和分子量的共聚物，或者改变植入物的几何形状，我们可以设计出能够以不同速度释放药物的载体。此外，聚乳酸和聚乙交酯可以作为各种抗生素的载体，而PMMA只能用于热稳定的抗生素。

(3)特殊类型慢性骨髓炎的治疗:

①局限性骨脓肿:必须切开脓肿腔，清除脓液，彻底刮除腔壁上的肉芽组织，缝合伤口，引流液。

②硬化性骨髓炎:骨髓腔常闭合，腔内压力高。切开骨皮质，暴露并穿透骨髓腔，可解除骨髓腔内的紧张和引流，疼痛可得到缓解。如果x光显示硬化区有一个小的透明区，就必须手术凿除，清除肉芽组织或脓液，这样疼痛就会逐渐减轻，骨质增生就可以停止。

(4)病灶切除:病变骨的部分切除，如不影响功能，可局部进行。如腓骨中上部、髂骨、肋骨、股骨大转子、桡骨头、尺骨下端、肩胛骨的骨髓炎，病变骨可局部切除，恢复快。

(5)截肢:很少使用。适应症:病程较长的慢性骨髓炎累及骨广泛，肢体严重畸形，患肢废用或周围皮肤恶性改变，如足部大部分小骨广泛破坏，不能完全切除病灶，肢体功能丧失。

(2)预后

慢性骨髓炎治疗周期长，治疗效果差，治愈后常遗留肢体和关节功能障碍。