(一)疾病的原因

1.饮食因素:长期食用高脂肪、高蛋白、低纤维饮食者，结直肠息肉的发病率显著增加，多食用新鲜果蔬和维生素C者，发病率降低..

2.胃十二指肠溃疡胃空肠吻合术和胆囊切除术后胆汁代谢紊乱，胆汁流向和排出时间改变，大肠内胆汁酸含量增加。结果表明，胆汁酸及其代谢产物脱氧胆酸和石胆酸可诱发大肠粘膜腺瘤性息肉病或癌变。

3.遗传因素在结直肠癌患者中，约10%有癌症家族史。同样，当部分家族成员患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显增加，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。此外，患有其他癌症(如消化道癌症、乳腺癌、子宫癌和膀胱癌)的患者中结肠直肠息肉的发病率也显著增加。

4.肠道炎症性疾病结肠黏膜的慢性炎症性病变是炎性息肉的主要原因，最常见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、阿米巴痢疾、肠血吸虫病和肠结核等。以及结肠手术后的吻合部位。

5.遗传异常的家族性息肉的发生可能与5号染色体长臂上一个叫做APC(腺瘤性息肉病大肠杆菌)的等位抑癌基因的丢失和缺失有关。正常情况下，这个等位基因需要同时发挥作用才能抑制肿瘤的生长。当基因缺失或突变时，对肿瘤的抑制作用消失，导致结直肠腺瘤性息肉病和癌变。

(2)发病机理

结肠直肠癌中息肉的位置分布通常因来源而异。临床上以低位结肠和直肠最常见，在大肠癌中占55.4% ~ 76.7%，而在尸检中仅占8.9%(表3)。

1.结肠息肉

(1)腺瘤:根据美国的尸检资料，在22% ~ 61%的人群中可发现腺瘤。根据纤维结肠镜检查，25% ~ 41%的一般人群无家族史、个人史或无症状。从移民的流行病学资料来看，腺瘤的发病率增加。说明环境和生活习惯变了。腺瘤发生在男性多于女性，且随年龄增长而增加。尸检资料显示，50岁以前腺瘤发病率为17%，50-59岁为35%，60-69岁为56%，70岁以上为63%。一般认为大肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4% ~ 9.2%。切除可以降低结直肠癌的风险。

①病理形态学:

A.早期分类:早期结直肠腺瘤可分为四种类型:a .小扁平腺瘤:粘膜增厚的管状腺瘤影像，异常上皮累及粘膜受累部位，向周围延伸，但不垂直于底部。b .小凹腺瘤:即黏膜凹陷区为管状腺瘤结构，可占据整个黏膜层。c .微腺瘤:一种管状腺瘤，只能在光镜下发现，累及整个腺管。d“锯齿状”腺瘤:约2/3的腺瘤伴增生性息肉和管状腺瘤小于1cm。

B.成熟度分类:病理上分为3类:

A.管状腺瘤:又称腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，呈半球形或椭圆形，表面光滑或分叶状，呈粉红色或灰红色，表面充血、水肿、糜烂。息肉的直径小至1cm，大至5cm，临床发现大部分超过1cm，大部分有蒂，少数(15%)有广泛蒂或有蒂(图1A)。

b绒毛状腺瘤:又称乳头状腺瘤，占10% ~ 20%。一般体积较大，多为宽基或基底部，有蒂者较小，患癌率为30% ~ 40%(图1B)。

C.管状绒毛状腺瘤成分比例相似，但可见腺瘤表面部分光滑，部分粗糙，体积较大(图1C)。

②腺瘤的大小、数量及解剖分布特点:根据美国国家息肉研究组的数据，内镜下切除腺瘤38%≤0.5cm，36% ≤ 0.6 ~ 1 cm，≥1cm ≥ 26%。60%是单身，40%是单身。随着年龄的增长，多发性病例增多。英国圣马克医院数据:76，m占4%；绒毛腺瘤60%大于2 cm，86%为轻度不典型增生，6%为重度。

③腺瘤与癌变:腺瘤癌变的概念已被接受。在这个过程中，上皮细胞发生一系列多基因变化，各种现象表明其序列惰性。在世界范围内，当移民迁移到结直肠癌高发地区时，腺瘤病的患病率也随之增加。癌变率与年龄和腺瘤大小呈正相关，尤其是在左半结肠。常见的腺瘤伴有腺瘤和癌组织中的残留腺瘤。家族性腺瘤病是肿瘤癌症序列的典型例子。美国国家息肉研究组的数据证实，切除腺瘤降低了癌症的发病率。

A.分子水平研究:从正常黏膜向腺癌转变较早的基因是APC(腺瘤性息肉病大肠杆菌)基因，位于染色体5q上。该位置的基因失活，引起上皮增生，发展为早期腺瘤，随后发生一系列基因分子事件，包括DCC(18q)、p53(17q)、ras基因突变。在新西兰的一大群遗传性非息肉性结肠癌综合征(HNPCC)患者中，筛查阴性者在3.5年内发现结直肠癌。该数据表明HNPCC患者的癌症间期较短，并且没有从腺瘤进展到腺癌。家族史中的一级亲属，尤其是55岁前有大肠癌的，个人风险更大。

B.病理改变:只有少部分腺瘤从病理形态上看是癌变的，大腺瘤、绒毛状、重度不典型增生者易恶变。圣马克医院的研究表明:①小于1cm的腺瘤有1.3%是恶性的，1cm ~ 2cm的腺瘤只有9.5%是恶性的，大于2cm的腺瘤有46%是恶性的；②管状腺瘤仅有4.8%为恶性，40.7%为绒毛状腺瘤；③轻度典型增生恶变率为5.9%，中度和重度增生恶变率分别为18%和34.5%。

在乙状结肠镜检查中，在发现腺瘤的患者中，近端结肠腺癌的发生率为31%。其中8%是进行性腺瘤或癌症。

C.流行病学:腺瘤发病率与大肠癌发病率之间的正相关关系已被流行病学证实。随着大肠癌发病率的增加，大肠腺瘤的检出率也随之上升。而且大肠癌发病率上升很快，腺瘤检出率也上升很快。流行病学证实这两者密切相关。病理类型与癌变有关，绒毛状癌变最多，管状腺瘤较少。前者的癌变率可达29% ~ 40%。10%的结直肠癌标本来自腺瘤，25%有报道。近年来，Vogelstein从分子遗传学研究入手，在染色体水平上证实了基因突变与大肠癌的发生有关，从而显示了腺瘤与癌症的相关性(图2)。尽管如此，仍有30%左右的腺瘤是直接从扁平的黏膜发生的，所以腺瘤的癌变并不是发生大肠癌的唯一途径，也不是所有的腺瘤都有癌变。关于腺瘤发展为癌，有人报道过213例的普查数据，都是无症状的。“息肉”大小为直径0.2 ~ 0.5厘米，3 ~ 5年内每6 ~ 11个月复查一次。随访后，18%的“息肉”消失，8%的息肉缩小，70%不变，4%增大，仅2。所以腺瘤可以长期存在，生长缓慢。腺瘤癌变表现为腺管柱状上皮明显增粗变圆，核仁明显，可出现病理性有丝分裂，腺管上皮增生呈假复层，或腺管不典型增生浸润黏膜下层。可见腺瘤的不典型增生与癌变的迁移有关。Morson发现在14.2%的癌灶中有许多不同的腺瘤，很少有带蒂腺瘤在癌变后侵犯蒂。腺瘤类型中，绒毛越多越容易癌变，达到4.8% ~ 29.8%，管状腺瘤占4% ~ 4.8%。绒毛状腺瘤的总癌变率明显高于管状腺瘤。直径小于1.0cm的腺瘤癌变率估计在10%左右。大于2cm的腺瘤癌变率明显增加，文献报道的最高可达50%。还有人认为2cm是8.7% ~ 50%。

D.癌变时间:腺瘤的癌变是一个长期的慢性过程，至少5年，平均10 ~ 15年，也符合良性腺瘤生长缓慢的特点。

E.腺瘤数量及癌变:英国圣马克医院1846例腺瘤资料显示，单发腺瘤占29.7%，2 ~ 5个腺瘤占51.7% ~ 76.9%，80%为癌变。

据报道，国内71.4%的癌性腺瘤是由多发性腺瘤引起的。

临床上大多数腺瘤大小在2cm以内，在考虑其治疗时不必强调癌变。对于伴有原位癌变的腺瘤，局部切除后可定期随访，无需扩大手术。腺瘤患者切除后仍定期随访，注意新腺瘤的发生。

(2)幼年性息肉和息肉病:幼年性息肉又称先天性息肉、潴留性息肉或幼年腺瘤，好发于幼儿，但也可见于成人。多在10岁以下，70%以上为单发，但也可多发(一般为3或4个)，60%发生在肛门直肠区10cm以内。浙江省江海宁县两次成人普查中，幼年性息肉占全部性息肉的6.2% ~ 7.2%。大多数息肉呈圆形和球形，表面光滑呈粉红色，表面有糜烂，覆盖有污物渗出物。切片上有大小不一的滞留囊，囊内充满粘液。镜下腺管排列分散，部分腺管高度膨大成囊状，内衬扁平上皮，有脱落上皮和炎性细胞。基质丰富。

幼年型结肠息肉病(JPC)，多发性息肉与单个幼年型息肉具有相同的组织形态，但它们是家族性的。大多数个体是良性的，没有恶性转化的倾向。多发病例，可发生于胃肠道各段，可达25 ~ 40°或以上。局限于胃的家族性幼年型胃息肉瘤，或局限于结肠的家族性幼年型结肠息肉。还有从胃到结肠的家族性泛发性幼年型胃肠息肉病(FGJP)，这是一种常染色体显性遗传疾病，可合并肠胃外畸形。虽然幼年性息肉是良性的，但由于其多发性腺瘤，其恶性肿瘤的机会很高。治疗方法是息肉切除术，此类家族成员在10岁后应开始定期终身筛查。

(3)炎性息肉:明显感染，非新的物理性质，伴有溃疡和变性，包括克罗恩病或溃疡性结肠炎等。炎性息肉可分为两类:①多发或单发息肉由炎性间质或肉芽组织和增生上皮组成；②又称与黏膜炎性疾病有关的假性息肉，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫肉芽肿等。这些疾病表现为病灶周围的息肉，也可发生于肠道手术吻合口的线结或溃疡边缘的炎性息肉。

溃疡性结肠炎和结直肠癌之间存在正相关。病理形态上可见增生上皮随癌迁移。结合实验研究，这种炎症性病变可促进大肠癌的发生。

日本血吸虫息肉是由虫卵引起的。腺体被破坏时，可伴有上皮增生或萎缩，也称卵结节。切面为灰黄色结节，若伴有钙化则为硬结。日本血吸虫息肉应与有虫卵沉积的管状腺瘤相鉴别。不管有多少个卵，都要看背景是不是腺瘤，有腺瘤组织的是后者。血吸虫息肉与大肠癌的发生密切相关。

良性淋巴息肉是粘膜下淋巴组织增生引起的隆起性息肉。直肠常见单个扁平息肉，增大后可能引起不适。脂肪瘤偶见于回盲部，由黏膜下脂肪增生引起。

(4)化生(增生性息肉):小半圆形突起的黏膜表面呈露珠状，无柄，多于尸检或切除的肠道标本中发现的。普查中也经常见到。镜下所见与局部黏膜不同，黏膜表面肥厚凸出，腺管增生，管腔扩张，杯状细胞减少，胞浆红染。上皮细胞高度不同，因此腺腔的内缘呈锯齿状，类似于肠粘膜的吸收上皮。大多数化生息肉是自限性的。

(5)黏膜肥大和赘生物(黏膜过度增生):内镜检查时可见小于0.5cm的黏膜小突起，即黏膜息肉。正常黏膜被黏膜下组织上推，占小息肉的18%，无临床意义。

2.大肠息肉病大肠息肉病和大肠息肉病的区别在于息肉或腺瘤的数量。根据Morson的标准，超过100例属于息肉病(腺瘤)，包括新的身体和非生物疾病。然而，在息肉病中，恶性转化和其他肿瘤特征经常发生在非肿瘤患者中。

(1)家族性腺瘤性息肉病(FAP):这是一种常染色体显性遗传疾病，息肉样腺瘤常见于结直肠癌(图4)。如果不及时治疗，他们中约有3/4会在35岁前癌变，50岁后几乎全部发展为癌症。因为婴儿期没有发现息肉，所以该病不是先天性疾病，但肯定和家族遗传有关。男女都可以遗传，但没有返祖现象发现，也就是只有这种病的人才会遗传给下一代。最近的研究表明，这种疾病与5号染色体长臂上APC基因的缺失和突变有关。近日，甘在一个家系中发现3例外周血淋巴细胞APC基因缺失，其中1例为FAP前体，2例纤维结肠镜检查发现结肠多发性腺瘤。

少数患者无明显家族史(10% ~ 20%)，但下一代可见。它们被认为是由基因突变引起的，但也可能是由于家族调查不完全，所以被称为非家族性息肉病。

1980年，Blair首次发现加德纳综合征患者并发先天性视网膜色素上皮(CHRPE)。这类眼底病变成视网膜深部边界清晰的扁平病变，周围有许多明亮的光晕。Bara等报道CHRPE和FAP的合并率为87%，50%的家系可能伴有CHRPE。CHRPE的改变是眼底视网膜深层的扁平、边缘性色素改变。1993年在中国随访FAP期间，检查了8例眼底，8例均发现CHRPE。8只眼中发现43个病灶，分为4种类型:

①色素型:周围有明亮的晕圈，色素较暗，棕褐色至深褐色，病灶呈圆形或椭圆形，不规则，大小0.1 ~ 1 mm。

②色素脱失型:周围有晕圈，其周围颜色较周围眼底清晰，呈色素脱失改变，其余同色素沉着型。

③混合型:周围无晕圈，色素性和脱色素性病变混合。

④斑块型:周围无晕圈或晕圈不清，病变为体积较小的斑片或斑点。

(2)加德纳综合征(Gardner syndrome):由Gardner和Richard于1953年首次报道，加德纳综合征是一种遗传性疾病，比家族性息肉病更罕见。其临床特征是除结直肠息肉病外，还可并发以下情况:

①腺瘤:除结直肠多发性腺瘤外，胃和小肠也可见，腺瘤的发生可在晚期，甚至30 ~ 40岁。

②骨瘤病:良性骨瘤或外生骨疣，多见于颅面骨，尤其是下颌骨以上。

③皮肤软组织肿瘤:常为多发，位于皮肤或皮下，如表皮样囊肿、纤维瘤、神经纤维瘤，尤其在腹部手术后的瘢痕中。此外，肠系膜纤维瘤可见于腹部手术。

(3)黑斑息肉综合征:黑斑息肉综合征是一种罕见的家族性疾病，又称黑斑息肉综合征。Peutz在1921年首次描述了这种疾病，Jeghets等人在1943年做了系统的总结，因此得名。这是一种错构瘤，可以发生在胃肠道的任何部位。虽然它被认为是非新生的，但它可能会癌变。该病以口腔黏膜、唇部、口周、肛周、双手足底出现斑点状色素沉着，胃肠道多发性息肉为特征。这是一种显性遗传病。男女均可携带该遗传因素，30% ~ 35%的患者有阳性家族史。息肉可以分布在胃到直肠的任何地方，以空肠和回肠最常见，其次是十二指肠。约1/3病例涉及大肠癌，1/3病例涉及大肠癌。患者常有卵巢肿瘤、睾丸支持细胞瘤、宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌等。

病理上，息肉由正常粘膜腺体组成，类似管状腺瘤，其中粘膜肌层呈树枝状，在腺管之间延伸，可见轴型间质，平滑肌纤维是其病理特征(图5)。

(4) Cronkit Canada综合征:Cronkit和Canada于1955年首次报道，表现为皮肤色素斑和幼年性息肉共存，手掌和手背有色素分布，指甲萎缩，为外胚层改变的幼年性息肉肉瘤。前者有典型的固有层增生，炎性细胞充满增大移位的腺腔，形态中等。没有足够的证据表明其患有消化道恶性肿瘤的可能性。