(1)治疗

对于新鲜的髋关节后脱位，应立即进行手法复位。即使是髋臼或股骨头骨折也应立即复位。闭合复位只能尝试一两次。一旦失败，应进行切开复位，以防止股骨头的进一步损伤。

1.ⅰ型后脱位急诊来医院，首先在急诊室给镇静剂和镇痛剂，手法复位。如果还原失败，一般不要反复尝试。此时将患者推入手术室，全麻下再次进行闭合复位。如果失败，应进行切开复位。闭合复位失败原因:股骨头穿透关节囊、梨状肌、闭孔内肌后形成扣眼，上下？肌肉嵌入，髋臼唇撕裂；髋臼骨软骨碎片和股骨头骨折块。脱位复位后，应再次取骨盆，观察髋关节间隙是否与正常侧一致。如果内侧关节间隙增宽，说明关节内有骨软骨阻滞，必要时可做骨盆CT扫描进一步诊断。嵌在股骨头和髋臼关节面之间的骨折碎片可以通过手术取出。

(1)关闭复位法:

①Allis手法复位(图5):患者平躺在低平床上或地面上，操作者站在患髋旁，一名助手固定骨盆，操作者一手托住患肢踝部，另一只前臂屈肘覆盖关节窝，然后将患髋、膝关节缓慢屈曲90°，放松髂股韧带和臀部肌肉，然后在前臂覆盖关节窝的情况下，沿股骨干长轴持续向上牵拉，同时用托住踝部的手压住小腿。要使股骨头从撕裂的关节囊裂缝处回到关节囊内，此时可以感觉到或听到股骨头插入髋臼时的喀嚓声，畸形消失，然后伸直并外展患肢。这个手术成功的关键是轻柔平稳的手法放松肌肉，缓解疼痛。如果肌肉松弛不够好，操作者无法将股骨头拉到髋臼附近，另一名助手可以用手将转子前后推动，辅助复位。

②毕格罗手法复位(图6):患者取仰卧位，助手置于双侧髂前上棘上固定骨盆，操作者一手托住患肢踝部，另一只前臂置于患者屈曲膝关节下，然后沿变形方向纵向牵拉患者，再在持续牵拉下，患者保持内收内旋，屈髋90°以上。然后外展，旋转，伸直髋关节，股骨头进入髋臼。也就是说，画“问号”的方法，左边是正面的问号，右边是反问句，应该是很稳妥的，不会很暴力，其杠杆作用会时有发生。

股骨颈骨折的可能性。

③史汀生重力复位法(图7):患者俯卧在手术台上或车内，患肢悬挂在手术台上。操作者托住小腿使髋膝关节弯曲90°，助手固定骨盆，以弯曲的膝关节远端，小腿后侧纵向向下牵拉，股骨内外轻轻旋转，辅助复位。

以上三种方法中，方法1和方法3比较安全。

④术后处理:单纯髋关节后脱位患者手法复位后，可采用皮肤牵引固定。在3 ~ 4周的轻微外展姿势后，他们可以帮助拐杖在地面上移动。但患肢在2 ~ 3个月内不负重，防止缺血股骨头受压塌陷。受伤后每2个月拍一次髋关节X线片，证明1年左右内股骨头血供良好。只有在股骨头没有坏死的情况下，他们才能离开拐杖，逐渐恢复正常活动。

实践证明，早期复位可以缩短股骨头血液循环受损的时间，是预防股骨头坏死最有效的方法。Stenart和Milford在对128例脱位和骨折脱位病例的回顾中发现，脱位复位超过24h的患者预后较差。在他们的报告中，缺血性坏死在闭合复位中占15.5%，在开放复位中占40%，总缺血性坏死率为21.2%。Brav在262例脱位和骨折脱位的报告中发现，损伤后12小时内复位的髋关节缺血性坏死发生率为17.6%，而12小时后复位的髋关节缺血性坏死发生率高达56.9%。胡加德和汤姆森报道，在6小时内复位的髋关节中，缺血性坏死的发生率为4%，而在超过6小时的髋关节中，缺血性坏死的发生率高达58%。

(2)切开复位:凡手法不能复位者，应早期切开复位，术后以切开为宜(Kocher-Langebeck)。但从最初的筋膜切开，一直到暴露坐骨神经，都要注意防止坐骨神经受损。坐骨神经可能位于股骨头前方，也可能转移到后方。股骨头可以穿入外展肌，也可以位于短外旋肌之间。在切开初期，应先找到坐骨神经，然后在髋关节手法复位和后关节囊剥离时保护坐骨神经。此外，术中应保护股骨头的残余血供，如切断梨状肌和闭孔内肌，保留梨状肌窝附着部1cm保持股方肌的完整性，避免损伤旋股内侧动脉的终支，防止与肩胛下支持带的血管发生干涉，保持关节囊与股骨颈的附着。清除血肿、撕裂的盂唇和骨软骨碎片，暴露髋臼。最后操作者用手指保护坐骨神经，另一只手引导股骨头放入髋臼，助手在屈髋屈膝90°处做纵向牵引。修复梨状肌和闭孔内肌附着处。术后处理同手法复位。

2.ⅱ、ⅲ、ⅳ型后脱位对于ⅱ、ⅲ、ⅳ型后脱位，应尽早进行手法复位，因为超过12h后，股骨头缺血性坏死的可能性明显增加。一旦股骨头精确复位，对于有手术指征的髋臼后缘骨折，切开复位可延迟5 ~ 10天。在此期间，通过X线检查和盆腔CT图像进一步确定手术方案。

对于ⅱ、ⅲ、ⅳ型后脱位伴髋臼缘骨折，如骨折块小，闭合复位良好，术后牵引时间应延长至4 ~ 6周。骨折复位不良是指骨折被向后脱位的股骨头挤入臀肌腹，经关节牵引不能复位，或后壁骨折一半以上关节面不稳定，ⅱ、ⅲ、ⅳ型脱位，骨残留在关节内，导致非同心复位。应采用髋关节后侧切口，手术取出。ⅱ、ⅲ、ⅳ型后脱位的孤立大骨折块可用松质骨加压螺钉固定。ⅲ型后脱位应切除，髋臼后壁用髂骨移植修复，再用重建钢板螺钉沿坐骨结节至髂骨外侧固定(图8)；ⅳ型后脱位合并髋臼后柱骨折可撬拨复位，再用重建钢板螺钉固定。有坐骨神经症状的患者应同时探查。手术越早越好，最好不超过3周。

3.ⅴ型后脱位伴股骨头骨折。髋关节后脱位合并股骨头骨折比较少见，是脱位过程中髋关节屈曲超出髋臼后缘的剪切性损伤。股骨头下段的小骨折块一般没有软组织附着，而大骨折块往往通过圆韧带与髋臼相连。

4.髋关节陈旧性脱位持续3周以上为陈旧性脱位。脱位3个多月后，软组织损伤在异常情况下已愈合:血肿已由肉芽样变为髋臼及裂隙内的牢固纤维组织，关节囊破口已在股骨颈基底部周围愈合，股骨头被大量瘢痕组织粘连，固定在异常位置，关节周围肌肉也收缩。这些病变足以阻止股骨头的缩小。同时患肢长时间不负重。发生骨质疏松，尤其是股骨粗隆间和股骨颈，手法复位时易发生骨折。所以过去主张对陈旧性脱位进行切开复位。近年来，由于中西医结合，对部分陈旧性脱位患者进行了手法复位，取得了成功。

(1)手法复位:一般为单纯陈旧性脱位(无骨折及血肿骨化)，如果时间小于3个月，可先尝试手法复位或骨牵引，再行手法复位。复位时充分活动关节，松解粘连，解除肌肉挛缩，待对侧关节面间骨性屏障完全消除后方可进行复位。复位过程中，各方要适度协调，避免不良配合和暴力，否则可能造成骨折。或血管神经损伤等严重并发症。如果脱位时间已超过3个月，伤后反复剧烈复位，关节周围软组织僵硬，关节活动范围很小。由于脱位时间长，骨骼废用、萎缩，X线片显示关节周围软组织广泛骨化阴影，或陈旧性脱位伴有骨折、血管、神经损伤，尝试手法复位比切开复位或关节重建更合适。方法:先做骨牵引，逐渐将股骨头拉到髋臼平面。复位应该在完全麻醉下进行。复位前应充分按摩臀部，进行各种活动，解除瘢痕组织对股骨头的粘连，使股骨头的活动范围在复位前增加到最大。复位时不宜使用暴力，以持续有力的股骨头牵引推压法为好。

(2)切开复位:对于脱位时间过长，手法不能复位或有骨折的患者，应手术切开复位。对于后脱位患者，术前必须使用骨牵引2 ~ 3周(最好配合胫骨结节骨牵引)。当股骨头逐渐被拉到髋臼水平时，就可以进行手术切开复位，必须彻底清除髋臼内的瘢痕组织。但注意不要损伤关节软骨面。脱位造成的椎间隙已被瘢痕组织填充。在股骨头复位之前，该空间中的疤痕组织也必须完全去除。整形手术期间应避免暴力。以防止髋臼边缘变平、使股骨头骨折或导致股骨干或股骨颈骨折。术后用石膏裤固定3周。其他处理同新鲜脱位。如果术中发现股骨头关节面和髋臼已经受到严重损伤，应考虑进行关节融合术。

(2)预后

可出现股骨头无菌性坏死和晚期创伤性髋关节炎，必要时可行人工股骨头置换，效果良好。