1.为了确定意识障碍的程度，Teasdale和Jennelt于1974年开发的格拉斯哥昏迷量表(GCS)仍在使用，如表2所示。

量表最高分为15分，最低分为3分。分数越高，意识状态越好。量表简单实用，但老年人反应慢，常得低分。

2.表现及分级昏迷是一种严重的意识障碍，根据其程度一般分为三级，即浅昏迷、昏迷和深昏迷。

(1)浅昏迷(或嗜睡)状态:患者意识严重不清，对外界刺激无主动反应。有痛觉刺激才会有防御性反应。有时他们会发出含糊不清、漫无目的的叫喊，没有任何思考的内容。他们像睡了一整天一样闭着眼睛，反射没有任何变化，比如咳嗽、吞咽、打喷嚏、角膜等脑干反射。

(2)昏迷:意识严重不清，对外界刺激无反应，对疼痛刺激无防御反应。无思考内容，无喊叫，吞咽咳嗽反射慢，腱反射减弱，常有病理反射。

(3)深度昏迷:最严重的意识障碍。包括腱反射和脑干反射在内的所有反射消失。肌张力低，有时病理反射消失。个别患者出现大脑或皮层发作。

此外，还有两种特殊的昏迷状态:

①非活动期缄默症(睁眼昏迷):是丘脑、下丘脑、脑干上部、扣带皮层或胼胝体的损伤，而动眼神经功能保留，患者眼球不时转动。对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射是存在的，但对痛觉刺激的反应很慢，可能只会引起肢体的防御性反射。不，不运动，不交流思想，睡眠时间长，出汗和体温紊乱，多尿，这是植物人状态。

②皮质状态:患者双眼始终睁开，四肢僵硬(双上肢肘、腕、指关节屈曲，双下肢伸直，内旋，双足屈曲)。角膜反射、对声音刺激的定向反射、吞咽反射等。仍然存在，面部表情和对疼痛刺激的回避反射正常甚至亢进。睡着有意识反应，也是植物人状态。病变由双侧大脑皮质广泛损伤或白质弥漫性变性引起。

1.病史必须咨询家属、陪护等。，应把握其特点，了解其发病机理。

(1)当前病史:

①发病:了解发病顺序。老年人多患有慢性疾病引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，病态窦房结引起的阿尔茨海默综合征，颅内肿瘤引起的脑疝，中毒、服毒、低血糖引起的昏迷等。

②病情变化:进行性昏迷多见于代谢性或中毒性脑病、中枢神经系统感染等。在昏迷之前，这些患者往往伴有主要症状，这些症状也可能是轻微的或严重的。头部外伤陷入昏迷，醒来后又陷入昏迷。应考虑硬膜外血肿的可能性。

③伴随症状:昏迷前及昏迷期间，应注意是否有发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、水肿、血压变化、大小便异常、惊厥等症状。，以及这些症状和意识障碍的顺序。

(2)既往史:询问患者是否有心、肺、肝、肾等器官的慢性疾病，糖尿病、高血压及类似昏迷。要了解患者平日是否使用过安眠药、镇静剂或精神药物，以及服药的时间和剂量；糖尿病患者胰岛素注射的剂量和时间等。

(3)环境和场地特征:

①季节:冬季要考虑一氧化碳中毒、肺部感染引起的休克、昏迷；想到中暑、食物中毒、中毒性痢疾等。在夏天。

②早晨发现者要想到一氧化碳中毒，低血糖昏迷，服毒。

③在公共场所发现昏迷患者，应注意脑血管意外、心脏骤停、阿尔茨海默综合征、癫痫等。

④患者周围的实物:收集并检查未吃完的药片、敌敌畏或农药，注意呕吐物的气味。

⑤发病前状况:注意情绪变化的可能原因。

⑥有无外伤，特别是头部外伤史，并调查头部外伤可能发生的现场。

2.身体检查

(1)应迅速确定昏迷的原因和程度。

(2)生命体征:

①体温:当有感染和炎症时，体温升高，过高可能是中暑、脑桥和脑室出血、阿托品中毒等。过低提示休克、第三脑室肿瘤、肾上腺皮质和甲状腺功能减退、低血糖等。或者冻伤或者过量服用镇静剂。

②脉搏:过快可能是心力衰竭、休克、高热、感染或甲亢危象等。颅内压升高、阿尔茨海默综合征或药物中毒的延迟指征；休克或内出血的微弱迹象；可能是心脏病发作。

③呼吸:呼吸节律的变化提示大脑的不同平面损伤，如表3所示。

在糖尿病性酸中毒中可见呼吸深而快，称为Kussmaul呼吸，而在休克中可见呼吸浅而快而有规律。此外，心肺疾病或安眠药中毒会导致呼吸衰竭。

(3)气味:酒精气味为急性酒精中毒，大蒜气味为敌敌畏中毒，烂苹果气味为糖尿病性酸中毒，肝脏气味提示肝性脑病，尿液气味为尿毒症。

(4)皮肤黏膜:注意皮肤黏膜的颜色。炎症和酒精中毒可见潮红；苍白可见于失血、虚脱、休克、低血糖、贫血；黄染表示肝性脑病或药物中毒，还应注意肝、胆、胰、血液等其他疾病。发绀见于心肺疾病；樱桃一氧化碳中毒；冷汗是低血糖和休克；皮肤干燥是糖尿病昏迷、脱水、中枢性高热等。嘴唇和舌头上的咬痕表明是癫痫。

(5)头面部:注意发盖处的皮肤瘀斑或头皮血肿；鼻和外耳道分泌物或出血常见于颅底骨折；双瞳收缩提示安眠药或有机磷中毒；双眼瞳孔散大常见于深度昏迷，也常见于阿托品中毒。瞳孔大小不等，可能有脑疝；眼部水肿是颅内压增高的表现。

(6)胸部:心脏增大、瓣膜杂音、心率加快常见于心力衰竭，心律失常常见于房颤、房扑、阿伦尼乌斯综合征。桶胸，叩诊反应增强，阴唇发绀，肺部听诊？声音提示严重肺气肿和肺部感染，可能并发肺性脑病。

(7)腹部:肝脾肿大伴腹水常为肝性脑病，腹部胀痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。

(8)四肢:有机磷中毒可见肌束震颤；双手拍打震颤多为中毒性或代谢性脑病；杵状指提示慢性心肺疾病；指甲里有水平的白线，可能是重度贫血或重金属中毒；下肢可凹陷性水肿，可能是心脏、肝脏或肾脏疾病。

(9)神经系统:以脑膜刺激征和椎束征为重点，包括颈强直、Kernig征、Babinski征等。发热脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染；蛛网膜下腔出血不发热，但有脑膜刺激征；偏瘫多见于脑血管疾病或颅内肿瘤。

表4显示了脑干不同部位的神经系统反应。

现将昏迷的病变部位、发病机制、常见原因及临床表现列于表5。