(一)疾病的原因

1.吸烟、情绪剧变、寒冷刺激等。

2.贫血、甲状腺疾病、高血压、心律失常、感染、红细胞增多症和低氧血症等。

3.抗组胺药和肾上腺素类药物、可卡因、苯丙胺等。此外，短效二氢吡啶类和大剂量双嘧达莫偶尔可诱发UA发作。

4.突然停用抗心肌缺血药物(包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂)。

(2)发病机理

1.发病机制不稳定型心绞痛的发病机制可能是以冠状动脉粥样硬化为基础，结合一些急性因素如斑块破裂、血栓形成、血小板聚集、炎症的触发和发展。冠状动脉痉挛、斑块出血等使冠状动脉狭窄在短时间内迅速发展，但未完全闭塞，导致不稳定心肌缺血。内皮功能和血小板在这些因素中起重要作用。

(1)斑块破裂:斑块表面突然破裂，血栓形成是UA的主要原因。决定斑块破裂的主要因素是斑块的成分和脆性，而不是狭窄程度。临床研究表明:

①早期轻度狭窄的小斑块比晚期重度狭窄的斑块更容易破裂。

②由新月形脂质堆积形成，被纤维帽和血管腔分隔的偏心性斑块，因其胆固醇酯含量高，高于游离胆固醇晶体含量，易破裂。

③富含细胞外基质和维帽的巨噬细胞通过吞噬作用减少细胞外基质，分泌蛋白酶，削弱纤维帽，使斑块易破裂。

④纤维帽中的巨噬细胞通过吞噬作用减少细胞外基质，分泌蛋白酶，削弱纤维帽，使斑块易破裂。

⑤在心率、血压、心肌收缩力、冠状动脉流量和张力增加等多种触发因素的作用下，斑块负荷增加，脆性斑块可破裂。然而，绝大多数UA患者的发生没有任何明显的触发因素，斑块病变的活性增加和斑块疲劳起主要作用。

(2)血小板聚集:迄今为止，已有充分证据证明血小板聚集是UA和AMI患者缺血性发作的原始发现或斑块破裂的继发现象。其他因素也起作用，如交感神经血管张力增高、血中儿茶酚胺水平升高、高胆固醇血症、白细胞活化和纤溶异常等。，可表现为ⅰ型纤溶酶原激活物抑制剂(PaI-I)血清浓度升高，α2-肾上腺素能和5-羟色胺血小板受体激活，均可促进血小板聚集。

(3)急性血栓形成:脆性斑块的破裂或不稳定斑块几何形状的迅速改变。随后的血栓形成导致血管几乎完全闭塞，从而导致UA的临床表现。当斑块破裂时，一些局部和全身因素影响血栓沉积的程度和时间。局部因素包括血液流变学特性和动脉病变的组织特征。血小板沉积也与血液剪切力成正比。各种斑块经常暴露在高剪切力的血流部位，其血栓形成性增加。约2/3的UA患者，溃疡面富含胆固醇酯的斑块是最强的组织因子。血管的组织特征包括损伤部位的深度、面积和形状、胶原纤维类型、组织凝血活酶、前列环素产生和凝血。

酶含量等。全身因素如感染和高胆固醇血症可能与血栓形成有关。

(4)冠状动脉痉挛:它可能在不稳定型心绞痛的发病中起重要作用。偏心性狭窄是不稳定型心绞痛最常见的冠状动脉疾病，病变冠状动脉的外周内径仍保留弧形正常壁。这就为冠状动脉痉挛提供了条件。当冠状动脉严重狭窄时，冠状动脉张力的轻微变化都会引起心绞痛。部分不稳定型心绞痛的冠状动脉病变不严重，10% ~ 20%的患者可能无明显狭窄。在这些患者中，冠状动脉痉挛可能是不稳定型心绞痛的主要发病机制。冠状动脉痉挛会使柔软的动脉粥样硬化斑块破裂。一方面可引起斑块下出血，另一方面可导致血小板聚集、血小板破裂、释放血栓素A2等血管活性物质，导致血管痉挛、血栓形成和不稳定型心绞痛。

(5)内皮功能:血管内皮是蛋白质合成最活跃的部分，是非常重要的分泌器官。内皮细胞合成各种结缔组织成分、血管收缩物质(内皮素、血管紧张素因子、内皮收缩因子EDCF)、血管舒张物质(内皮舒张因子EDRF)、钙调素基因相关肽(CGRP)和抗凝物质(肝素类似物)、纤溶物质组织纤溶酶原激活剂(tPA)。这些内分泌因子调节冠状血管舒缩反应并维持血液流动性。缺血、脂质沉积和血流动力学的机械损伤可损害内皮细胞的功能。因此，内皮功能障碍在不稳定型心绞痛的血管痉挛和血栓形成中起重要作用。

2.病理生理引起的UA患者冠状动脉血流量减少的病因可归结为两个方面:血管的形态改变和血管的功能改变。心绞痛的不稳定性很大程度上取决于缺血相关的冠状动脉粥样硬化斑块的近期进行性变化，其主要由动脉粥样硬化斑块的破裂和/或出血以及粘附的血小板的血栓形成引起。此外，血管痉挛在UA中也起重要作用，而心率或血压升高的因素很少(表1)。

总之，UA的病理基础是不稳定斑块，是由于冠状动脉粥样硬化斑块表面的纤维囊破裂或破裂，导致斑块的胶原纤维和脂质核心暴露，刺激血小板和促凝因子的活化，产生一系列瀑布反应，最终导致冠状动脉(冠状动脉)血栓形成。同时，血管紧张素ⅱ (AT ⅱ)、内皮素-1(ET-1)、血栓素A2(TXA2)等内皮收缩因子的释放也可引起冠状动脉痉挛。不稳定型心绞痛患者的冠状动脉造影(CAG)、血管内超声和尸检结果均证实动脉粥样硬化(AS)斑块破裂伴局部血小板血栓形成在不稳定型心绞痛的发病中起积极作用。除非UA进一步发展为急性心肌梗死(AMI)，冠状动脉血栓形成往往只是造成管腔不完全闭塞。非闭塞性血栓(即不稳定血栓)UA的发生率可高达80% ~ 85%，而完全闭塞性血栓通常只有15% ~ 20%。UA和AMI在冠状动脉血栓形成的构成上有明显差异。AMI冠状动脉闭塞主要由红细胞和纤维蛋白组成。然而，UA冠状动脉中的非闭塞性血栓大多是浅表的、富含血小板和低纤维蛋白的白色血栓。后者可使冠状动脉暂时完全闭塞，然后部分溶解或脱离再通，导致冠状动脉血流量周期性减少。

变异型心绞痛发作时出现ST段抬高，其主要疾病为冠状动脉局部闭塞性痉挛，常发生于CAG显示的血管边缘不规则的非闭塞性动脉粥样硬化病变。

冠状动脉内皮细胞的损伤或活化在UA中起重要作用。前者可导致各种内源性血管生理保护因子的减弱或丧失，后者可导致AT ⅱ、ET-1等缩血管物质的增加。