【临床表现】

全身各系统都有涉及，但比较常见的是口腔、皮肤、生殖器和眼睛等。中枢神经系统、血管和消化道都受到严重影响，尤其是男性。日本学者报道，器官和系统损伤的发生率为口腔溃疡100%，皮疹90%，外生殖器溃疡97%，眼损伤79%。男性和女性眼损伤的发生率分别为90%和40%。其他全身性损害为中枢神经系统28%，消化系统20%，心血管系统15%，关节15%。黄等人分析了我国白塞病的发病情况:口腔溃疡99%，眼部病变43.2%，外生殖器病变73.6%，皮肤病变96.8%，神经系统26%，大血管8.7%，消化道8.4%，关节炎60.9%。

少数患者急性起病，可在5天至3个月内同时损害两个以上部位。病情严重，常伴有高烧。缓解一定时间后可慢性复发，两次复发平均间隔1 ~ 2个月。多数是慢性的，先在一个部位发生损害，在不同时期反复发作缓解后，再在其他部位发生损害。后者主要是局部损害，全身症状较少，但在病程中可加重。

无论是急性发作还是慢性病程中的急性加重，主要全身症状有高热、头痛、乏力、食欲不振、关节疼痛或肿胀等。发热类型不确定，少数病例可持续高烧。过度疲劳、睡眠不好、月经、季节性气候变化等。，会加重不同部位的损伤。少数患者有家族史，无接触感染病例。

1.基本症状是指在这种疾病中最常见的，往往是最早的症状。它们可以相继出现，也可以同时出现数年。大部分起病隐匿，少数起病迅速，伴有发热、乏力等全身症状。

(1)复发性口腔溃疡:一年至少发生三次。发作时颊粘膜、唇、唇、软腭出现一个以上疼痛的红色结节，随后出现溃疡，溃疡直径一般为2 ~ 3mm。有些病例开始是疱疹，大约7 ~ 14天后消退，不留疤痕。也有持续数周，最后留下疤痕的情况。溃疡来来去去。98%的患者都有这种症状，而且是这种疾病的首发症状。它被认为是诊断这种疾病的最基本和必要的症状。(图1、2和3)。

(2)复发性生殖器溃疡:与口腔溃疡症状基本相似，但次数和数量较少。常见的部位是女性患者的大阴唇和小阴唇，其次是阴道；男性的阴囊和阴茎。也可出现在会阴或肛门周围。大约80%的人有这种症状。

(3)皮肤损害:皮肤黏膜损害是本病的主要症状，占95.7%。有如下四种皮肤损伤:

①结节性红斑:是最常见的一种皮肤损害，主要发生在下肢，尤其是小腿，有时也可发生在上肢和躯干，尤其是外侧延伸部。皮下结节一般是蚕豆到核桃，深浅不一，疼痛，压痛。肤色偏红、暗红或紫色，质地较硬。少则几个，多则几十个，零散分布，无规律。1个月左右可自行消退，但容易复发。或者为了回归的一面，一根新的头发。夏天大多比较重，很少断。结节的部分红色范围可超过结节的面积，越向外颜色越浅，似乎被一片红晕包围(图6)。

②血栓性静脉炎:主要发生在下肢，有时也发生在上肢。这是一种坚硬的皮下索，局部有压痛。如果发生在皮下深处，体检时只有皮下条索的感觉；如果发生在皮肤下的浅静脉，可能会出现皮肤表面不同程度的红肿和隆起皮肤的条索状物体。浅表血栓性静脉炎也可继发于静脉药物注射。

③毛囊炎样和疖样病变:男性多于女性，毛囊炎样病变多于疖样病变。这种种皮损害可发生在体表的任何部位，主要发生在头部、面部、胸部、背部和阴部。皮损数量不等，可复发，尤其是在夏季。这些病灶基底浸润明显，顶部脓疱少，周围潮红大，有不同程度的硬结。细菌培养阴性，抗生素治疗无效。

④针刺反应:注射(肌肉、静脉)、针刺等。刺皮肤真皮层，24 ~ 48小时后，针刺部位可产生淡红色丘疹，中心有脓疱，后期逐渐结痂。这种反应叫做针刺反应。大约1周后消退。多数患者在活动期呈阳性，具有特异的诊断意义。有时针刺反应是阴性的。此时注射生理盐水，一般24小时后针刺部位出现脓疱。必须强调的是，即使针刺反应为阴性，也不能排除白塞氏病。

(4)眼部损害:白塞氏病以眼部症状为特征，又称白塞氏病，表现为一过性和复发性渗出性炎症。所有眼球组织均可受累，早期表现为角膜炎、粘连、巩膜炎、虹膜睫状体炎伴前房积血等。反复发作后，主要表现为脉络膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎、眼底出血、玻璃体混浊等。随着疾病的发展，最终会导致失明。眼睛损伤可以是单侧的，也可以是双侧的。

结膜炎、角膜炎、巩膜炎都是在血管炎的基础上，炎症性化学刺激或其他有害因素引起的血液循环障碍。结膜炎也呈现消退性发作，每次发作持续3 ~ 5天。同时可伴有不同程度的角膜炎。长期不愈合者，常引起角膜溃疡，甚至角膜穿孔。有时，在葡萄膜炎和角膜炎反复发作的基础上，可出现继发性白内障。

典型的虹膜睫状体炎伴前房积血是罕见的。前房积血是无菌的，有中性粒细胞和少量纤维蛋白。白细胞主要来自炎症虹膜。视网膜炎以急性复发性发作为特征，其特征为视盘发红和混浊、视网膜白斑、出血等。玻璃体混浊是本病眼部损害的主要表现之一，每次发病时均可加重，这种改变先于前房混浊。玻璃体混浊是由周围毛细血管的炎性渗出引起的。乳头周围放射状毛细血管的渗出物，与玻璃体内膜相连，容易进入玻璃体，刺激内膜形成肉芽肿。同样，在睫状体后环与脉络膜相连的部分周围也容易形成肉芽肿。睫状体后环脉络膜形成的肉芽肿是玻璃体混浊的主要原因。

2.全身症状除上述基本临床症状外，部分患者还存在器官系统病变，多由局部血管炎引起。全身病变多出现在基本症状之后。

(1)消化道病变:这种类型也叫胃肠-白塞病。它出现在10% ~ 15%的患者身上。胃肠道症状按其出现频率包括腹痛，以右下腹疼痛为常见症状，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、厌食、腹泻、吞咽不适等。通过胃肠X线检查、内镜检查和手术探查可以看出，肠道的基本病变是从食管下段开始的多发性溃疡，回盲部是发病最重的部位。内镜检查的15例中，7例在此处有溃疡，依次为升结肠、降结肠、胃和食管等。简而言之，这种病变可以发生在从口腔到肛门的整个消化道的任何部位。严重并发症如溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘形成、食管狭窄等。，甚至会导致死亡。

(2)神经病变:这种类型也称为神经白塞病。在10%的患者中发现该病，男性发病率明显高于女性(10∶4)。除少数病例外，均发生在基本症状出现后数月至数年内。临床表现因患部不同而异。小血管炎可损害大脑和脊髓的任何部位(即使是同一患者，神经系统也可累及多个部位)，因此患者神经系统的临床表现极其多样。北京协和医院收治的14例患者中，6例出现精神行为异常，甚至失语，2例出现意识障碍和惊厥，2例出现恶心呕吐，2例出现脊髓病变、肢体麻木和痛觉过敏，1例出现排便功能障碍。1例除脑梗死外并发周围神经病变。1例无神经系统症状。

并发神经系统疾病的患者多发且发病迅速。根据其症状可分为脑膜炎、脑干损伤、良性颅内压增高、脊髓损伤和周围神经损伤。现在，每种类型的症状列举如下:

①脑膜炎型:头痛、意识障碍、精神障碍、视盘水肿、脑膜刺激征、双侧锥体束征、偏瘫等。

②脑干损害型:头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、眼球震颤、霍纳综合征、脑瘫、吞咽困难、呛咳、呼吸障碍、癫痫等。

③良性颅内压增高:头痛、呕吐。

④脊髓型:无力、麻木、感觉障碍、不同程度截瘫、尿潴留、大小便失禁、病理反射阳性。

⑤周围神经型:肢体无力、麻木、周围感觉障碍、肌肉萎缩、低位腱反射等。周围神经病变患者明显少于中枢神经病变患者，仅为中枢神经病变的1/10。

脑脊液异常为颅内压增高，约80%有轻度白细胞增多，单核细胞或多核细胞各占一半。33% ~ 65%的蛋白质增加。脑部核磁共振有助于诊断。可见到大脑不同部位(额叶、枕叶、颞叶、小脑、基底)的多发性梗死，少数伴有局部出血。动脉造影显示1例左颈总动脉和左锁骨下动脉严重狭窄。神经病变的复发率和死亡率很高，约77%的患者治疗后症状缓解，但仍有后遗症。大多数死亡发生在神经系统发病后1 ~ 2年内。

(3)血管炎:这种类型也叫血管-白塞病。本节指的是血管炎，10%的患者会发生血管炎。所谓脉管炎，是指任何部位的脉管炎、静脉炎。这种类型多见于男性。北京协和医院收治的21例白塞病患者中，动脉受累4例，静脉受累15例，动静脉同时受累2例。

①主动脉动脉炎:当主动脉及其分支有血管壁炎症时，首先会使血管壁增厚，然后由于血栓形成而使管腔变窄。持续的炎症反应会破坏动脉壁的弹性纤维，使其失去韧性，导致动脉瘤样的局部增大。同时，滋养这部分的滋养血管也因炎症而加重。动脉狭窄的临床表现包括患侧无脉搏或脉搏微弱，健康侧血压低或根本无测量，以及局部血管杂音(颈、腹等。).脑狭窄者，严重者头晕、头痛、晕厥。肾动脉狭窄时出现肾性高血压，冠状动脉受累时出现心肌缺血甚至心肌梗死。动脉瘤形成时，局部出现搏动性肿块。部分患者因主动脉结节样扩张导致主动脉瓣关闭不全，最终导致右心衰竭。还出现了肺动脉高压。

中度血栓性静脉炎多见于四肢，尤其是下肢。一般体检可发现浅静脉炎，但深静脉炎性栓塞引起的下肢肿胀，只有局部血管造影才能确诊。北京协和医院追踪6例白塞病并发静脉炎。除1例失访外，其余均存活5年以上，但均丧失劳动力。

血管炎的诊断依赖于病史和仔细的体格检查。血管造影和多普勒检查是明确诊断和受累范围的可靠检查。

②白塞病心脏受累并不少见。主动脉根部瘤样扩张可出现主动脉瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全，导致右心室关闭不全。此外，还有房室传导阻滞、心肌损伤和心包积液的报道。

(4)关节炎:关节疼痛见于30% ~ 50%的白塞病患者，表现为单个关节或少数关节疼痛肿胀，甚至活动受限。其中，膝关节受累最为常见。多数仅表现为一过性关节痛，可反复出现，自限性。偶尔X线片上关节骨面有凿子样损伤，关节畸形很少。受影响关节的滑膜炎。滑膜的病理改变主要表现为中性多形核细胞浸润、浅表滑膜血管充血渗出等急性炎症性病变。滑膜细胞增生、淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成少见，表明其滑膜炎症明显不同于类风湿性关节炎。骶髂关节炎在这种疾病中很少见。

(5)肺部病变:肺部病变患者略少。肺小动脉炎引起局部血管的小动脉瘤和/或血栓形成，导致咯血、胸痛、气短、肺梗死等症状。约4% ~ 5%的患者可有肺间质病变，但严重者少见。肺梗死患者预后差。

(6)肾病:表现为血尿(显微镜下或肉眼下)和蛋白尿，不严重。大多数是短暂的，没有影响肾功能。对5例临床表现为肾脏受累的患者进行了肾穿刺，发现其病理表现不同，其中IgA肾病2例，淀粉样变1例，局灶性肾小球硬化1例，肾小球微小病变1例。据报道，BD可因膀胱粘膜溃疡而导致尿液异常。

(7)附睾炎:约4.5%的这种症状是复杂的。可累及双侧或单侧附睾，表现为肿胀、疼痛、压痛，经适当治疗可完全消失。

(8)其他症状:部分患者在疾病活动期或新器官损害时发热，尤其是低热。

【诊断要点】

1.临床表现

病程中有医生观察记录的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡和特征性皮肤损害。此外，大血管或神经系统的损伤高度提示白塞氏病的诊断。

2.实验室检查

这种疾病没有特殊的实验室异常。在活动期，血沉和C反应蛋白升高。部分患者冷球蛋白阳性，血小板聚集功能增强。HLA-B51阳性率为57%~88%，与眼部和消化道疾病有关。

3.针刺反应试验(Pathergy试验)

20号无菌针斜插入前臂屈曲面中间约0.5cm，然后沿纵向轻微扭转。24~48小时后，局部出现毛囊炎样小红点或脓疱样改变，直径> 2mm，呈阳性。该试验特异性高，与疾病活动性有关，阳性率约为60%~78%。静脉穿刺或皮肤外伤后的类似皮肤病变具有同等价值。

4.特殊检查

神经性白塞氏病常出现脑脊液压增高，白细胞计数轻度增高。CT和磁共振成像有助于脑、脑干和脊髓的病变。急性期MRI的灵敏度高达96.5%，脑干、脑室、基底节均可发现信号增强。慢性MRI检查应与多发性硬化相鉴别。MRI可用于白塞病的诊断和治疗效果的随访。

钡剂造影、内镜、血管造影和彩色多普勒有助于诊断病变的部位和范围。

肺部x线片可显示单侧或双侧弥漫性渗出或圆形结节影，肺梗死时可显示肺门周围密度增高的模糊影。高分辨率CT或肺动脉造影、同位素肺通气/灌注扫描等。有助于肺部疾病的诊断。

5.诊断标准

本病无特异性血清学和病理学特征，诊断主要依据临床症状，应注意详细的病史收集和典型的临床表现。目前，国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准被广泛使用。

白塞病国际诊断标准

1.反复口腔溃疡经医生观察或患者主诉有隔离性溃疡或疤痕，1年内复发≥3次。

2.医生观察到反复的生殖器溃疡，或者患者抱怨存在生殖器溃疡，尤其是在男性中。

3.眼部病变之前和/或之后的葡萄膜炎。裂隙灯检查时，玻璃体中可见细胞浸润或视网膜血管炎。

4.皮损:结节性红斑样皮损、假性毛囊炎、化脓性丘疹、痤疮样皮疹(未服用糖皮质激素者)。

5.如果针刺反应呈阳性，将20 #无菌针斜着插入皮肤，24 ~ 48小时后医生会判断结果。

凡复发性口腔溃疡伴有其余4项中的2项即可诊断为本病。

与本病密切相关且有助于本病诊断的其他症状有:关节痛(关节炎)、皮下栓塞性静脉炎、深静脉栓塞、动脉栓塞和/或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史(表3)。

虽然口腔溃疡本身特异性不强，但在98%的BD中出现，与外阴溃疡、眼病、皮肤病合并时特异性大大提高，因此被认为是BD的基本症状之一。当口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼损伤三个主要症状中的两个存在时，在排除其他相关疾病的前提下，可以诊断为白塞病。