(1)治疗

严重创伤的院前急救。重要的是保护气道通畅，停止活动性外出血，固定受伤肢体，补充血容量，以防止严重损伤引起的低血容量性休克。外部出血主要是压迫包扎；内出血在急诊现场很难诊断。当场静脉穿刺往往很难成功，即使成功了也很容易在转运中出来。所以，如果休克不是很严重，30分钟内能到达治疗单元的，就不要当场输液，以免耽误太多时间；如果需要输液，肢体和输液针一定要固定牢固，以免途中掉出。

1.急救复苏的原则和程序复苏是指为挽救病人生命而采取的医疗措施。早期恢复主要指人工呼吸、心脏按压等狭义概念。目前抢救危重病人的措施都叫复苏。

(1)休克急救复苏原则:休克是伤员死亡的主要原因，休克能否早期恢复直接关系到休克伤员的预后。因此，严重创伤合并休克的急救复苏原则是:①尽快消除休克原因；②尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整到最佳水平；③纠正微循环障碍；④改善心脏功能:⑤恢复人体正常代谢。

(2)休克复苏程序:

①重点是保持呼吸道通畅，提供充足的氧气:呼吸困难的危重病人应立即插管或气管切开。当PaCO 2≥8.0 kPa(60 mmHg)时，应做机械呼吸。如有必要，保持PaO2>9.3kPa(70mmHg)，但不超过13.3kPa(100mmHg)。

②早期、快速、充分扩容:防止严重创伤引起的低血容量性休克。

③迅速止血。

A.用压力绷带包扎出血的伤口以止血。

B.如果有骨折，做伤肢外固定。如果有严重的骨盆骨折出血，紧急情况下进行手法复位固定，尽快使用抗休克裤。

C.对于活动性大出血或体内重要器官破裂引起的大出血，如果出血速度快，无法估计纠正休克原因，应在积极抗休克的同时，进行急诊手术。

D.如果出血不严重，应在血容量基本补充，血压升至10.7 ~ 12.0 kPa (80 ~ 90 mmHg)，休克基本纠正后再进行手术。

2.创伤性休克的早期液体复苏，特别是对于大出血的患者，是非常必要的手段，但对于哪种液体复苏最好，存在很大争议。原理要求液体的电解质浓度与正常血浆相近；渗透压和渗透量与全血相似；而且可以用最少的液体达到最大的体积膨胀和最好的携氧。根据近20年的文献，早期液体复苏晶体液优于胶体液。前者包括葡萄糖和电解质，后者包括血浆、血浆代用品和全血。

(1)早期液体复苏的原则和方法:早期、迅速、充分的扩容是成功抢救休克的关键。

①建立静脉输液通道:这是抢救严重创伤性休克最重要的措施。至少要建立两条以上的静脉通道，用于快速大量的输液。

②输注速度和输注量:输注速度，原则上前30分钟快速输注1 000 ~ 1 500ml平衡盐溶液和500ml右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)；或者用输液泵加快输液速度。如果震动减轻，速度可以慢下来；否则可快速注射1000ml平衡盐溶液。如果血压仍不升高，交叉配血未完成，为挽救患者生命，可先输400 ~ 600ml O型全血。

③输血晶胶比:在血源困难的情况下，晶胶比为4∶1，但血红蛋白应保持在50 ~ 60g/L (5 ~ 6g/dl)，红细胞体积应保持在0.20 ~ 0.25。有条件时，晶体凝胶的比例为2∶1或1.5∶1，严重出血时可为1∶1。休克恢复后，血红蛋白可保持在110 ~ 130 g/L (11 ~ 13 g/DL)，红细胞体积0.35 ~ 0.45，有利于多器官功能障碍的恢复。

(2)复苏液的选择:

①晶体溶液:常用的有平衡盐溶液、生理盐水溶液、高渗氯化钠溶液。

A.平衡盐溶液:由于其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度、酸碱浓度与血浆相似，对H有缓冲作用，可稀释血液，降低血液粘度，增加血液流速，改善微循环，预防和纠正酸中毒，防止输入后发生不可逆休克。因此，近年来国内外均将平衡盐溶液作为创伤失血性休克抢救的首选。根据文献记载，大量失血时，在最初的15 ~ 30分钟内，通过几个静脉通道迅速注入2000ml平衡盐溶液。红细胞压积可以降到0.23左右，但也有作者认为短时间内降到0.15不是很大的障碍。

B.生理盐水:称之为生理盐水并不恰当，因为0.9%氯化钠溶液中的钠含量比正常细胞间质液中的高10mmol/L，而氯含量实际上比血浆中的高40mmol/L。其pH值为5.0 ~ 6.7，呈酸性。大量输入可引起高氯血症，加重休克时酸中毒。所以有人主张轻中度代谢性碱中毒可以用生理盐水治疗。

C.高渗氯化钠溶液:

A.高渗盐溶液的应用:Felippe于1980年报道用7.5%氯化钠溶液治疗12例顽固性低血容量性休克患者。休克时间平均为(10±3)h，尿量为2 ~ 3 ml/h，对输液、降压药和激素治疗无反应。然后选用7.5%氯化钠溶液50毫升，静脉注射3 ~ 4分钟，15分钟后重复1次。之后每30分钟注射一次，4小时内总量400ml。然后，用平衡盐溶液维持血压。Traverso等人认为250ml的7.5%氯化钠溶液至少相当于2000ml等渗溶液的复苏效果。目前主张对失血性休克及其他创伤引起的血浆容量减少，应单次给予7.5% NaCl/6%右旋糖酐溶液(HSD)，在升高血压、增加心输出量、作用持久等方面优于仅给予7.5% NaCl溶液。Maningas(1986)指出大量创伤患者在伤后1小时至数小时内死亡，HSD的复苏效果明显优于生理盐水。他认为，这种用量小、易保存的液体填补了平时和战时创伤病人院前液体复苏的空白。

B.高渗盐溶液的抗休克机制:静脉输注高渗盐溶液后，可使血液渗透压升高，促进细胞内水分向外移动。有人用4ml/kg HSD复苏失血性休克，可吸引约700ml胞内液。Onarheim在治疗烧伤中证明，在伤后1小时和推注后15分钟给予4ml/kg的7.5%NaEI/6xtran溶液，血浆量基本恢复正常。心肌收缩力增强，心功能改善；改善器官和组织的血液流动，恢复其固有功能；改善血液动力学和血液流变学；减少脑水肿和颅内压。由于HSD治疗后脑血流量改善，氧供增加，脑组织正常代谢恢复，高渗盐溶液可稳定颅脑损伤合并休克患者血流动力学，降低颅内压。早期和后续液体消耗的减少与HSD比乳酸林格氏液明显更强的扩张血浆容量的作用有关。c .液体给药的量和方式:因外伤血浆量减少时，使用HSD 4 ~ 5ml/kg，在2 ~ 5min内静脉注射；也有人主张在20 ~ 25 min内推入，主要根据尿量调整输注速度，通常保持尿量在0.5 ~ 1.0ml/(kg·h)。HSD除静脉注射外，还可注射到胫骨和胸骨骨髓腔内，也能达到同样的效果。

(2)胶体溶液:常用的有全血、血浆、人血白蛋白、葡聚糖、羟乙基淀粉等。

①全血:可提供红细胞、白细胞、白蛋白等血浆蛋白等。，而且它有携带氧气的能力。它是严重创伤性休克时输血的最佳胶体液体。在紧急情况下，早期输注500毫升的价值优于晚期输注几千毫升的价值，5分钟内加压输注200 ~ 300毫升全血的效果比1小时内输注500毫升的效果更明显。因此，当患者失血明显时，应毫不犹豫地输血。但是交叉配型需要45 ~ 60分钟，而极度危重的伤员是不允许等待的。为了不耽误时间，可以先输“O”型全血，以解复苏之急。据纪凡介绍，美国马里兰州30%的严重多发伤患者在到达创伤中心时，需要立即使用没有交叉配血的“O”型血。值得注意的是，未经交叉配血而接受“O”型血的伤员中，有50%为非“O”型血，1000名住院伤员中，只有1%因血液未经交叉配血而产生抗体。

②血浆:含白蛋白、各种球蛋白和电解质。它是一种生理体液，能扩大血容量，并能在血管中停留较长时间。它在创伤性休克的治疗中起着重要的作用。因为它含有多种免疫球蛋白，也是抗感染和增强抵抗力的重要物质。对严重休克伤员进行大量血浆输注，可显著降低死亡率。

③人血白蛋白:由于白蛋白是高分子结构，具有较高的胶体渗透压，是血浆的4 ~ 5倍，能维持血容量，升高血压。然而，毛细血管的渗透性在休克时会增加。抢救低血容量性休克时，早期注射白蛋白不仅无益，而且有害。它可以泄漏到血管外组织空间，引起并加重间质水肿。解放军总医院刘认为，人血白蛋白在创伤性休克早期液体复苏中应慎用，但对纠正休克晚期低蛋白血症有价值。

④右旋糖酐:中分子右旋糖酐D70，分子量70000 ~ 100000，在血清中半衰期为12 ~ 24h，有较强的胶体渗透压作用。它是一种胶体溶液，只是最近才受到关注。每次静脉注射1g，可使20 ~ 25ml水渗入血管，维持胶体渗透压4h。它是血浆代用品中良好的扩张剂。输入右旋糖酐后，也有利于疏通微循环。其机理是稀释血液及其各种成分，降低血液粘度和血小板粘度及聚集性。此外，也有报道称右旋糖酐可降低创伤后ARDS和多器官衰竭的发生率。

因此，该药物可作为临床抗休克的首选胶体溶液。但是，右旋糖酐可以改变凝血因子ⅷ和血小板的特性，影响凝血。因此，在使用时，不宜超过1500ml(每24h用量不宜> 1.5g/kg)，否则容易引起出血倾向。

⑤羟乙基淀粉:分子量60000 ~ 70000，价格低廉，性质稳定，无毒，无抗原性，不影响凝血，扩张效果好，维持时间比葡聚糖长。当注射6%羟乙基淀粉时，4h后血液保留率为80%。24小时为60%；24小时后血药浓度逐渐下降，很快从尿中排出。羟基淀粉已广泛用于休克复苏。

目前，除上述血浆代用品外，新型血浆代用品的研究仍在继续，如:①氟碳乳剂；②基质游离血红蛋白；③包裹血红蛋白-人工红细胞；④交联血红蛋白；⑤基因工程人血红蛋白等。，但尚未在临床上推广应用。

综合治疗长期以来，人们一直认为休克的本质是低血压。近年来，随着微循环理论的不断发展，人们放弃了单纯的血压观点，逐渐转向以毛细血管灌注为中心的微循环衰竭理论。因此，治疗休克的关键是解除微循环中血管收缩引起的组织灌注不良。组织器官只有得到充分的血液供应，才能恢复功能。因此，在休克中应用扩血管药物远比缩血管药物合理。此外，随着对休克病理生理和血管活性药物的进一步认识，目前单独使用α或β受体激动剂较少，而使用具有α和β功能的药物较多。

(1)休克氧疗:充分的通气和充足的血氧饱和度是抢救低血容量性休克伤员的关键辅助措施之一。在缺血的基础上给伤员增加低氧血症或高碳酸血症，必然增加休克复苏的难度。因此，应尽早给予高浓度高流量面罩氧气，15l/min( FiO2约为0.7)。如果效果不满意，PaO2