(一)疾病的原因

目前火器性颅脑损伤根据硬脑膜是否破裂分为非穿透伤和穿透伤两大类。

1.非穿透伤常累及局部软组织或颅骨损伤，但硬脑膜仍完整。损伤局部及对侧部位可有脑挫伤或血肿。这些伤害大多数是轻度和中度的，少数可能是严重的。

2.穿透伤是开放性脑损伤。颅骨内遗留有许多骨头碎片或子弹，受伤部位脑组织受到不同程度的损伤，弹道血肿的机会很多，属于重度损伤。通常，穿透伤分为:

(1)盲管伤:只有入口，没有出口。在脑入口附近常发现骨碎片和异物，金属异物留在脑内，多在伤道远端，局部脑挫裂伤严重。

(2)贯穿伤:有入口和出口，入口小，出口大。颅骨入口附近及颅骨皮肤下出口处有骨碎片，脑挫裂伤严重。如果生命中枢受伤，大部分伤员会在短时间内死亡。

(3)切线性损伤:头皮、颅骨、脑有损伤或损伤在沟内，骨碎片多见于颅骨内部或外部(图1A)。

(4)反弹伤:弹片穿透人体颅骨，在入口处受到对侧颅骨的抵抗，改变方向，反弹并停留在脑组织中，形成复杂的伤道(图1B)。

此外，根据射弹的种类，又可分为弹片伤和枪弹伤，也可根据损伤部位进行分类，以补充上述分类。

(2)发病机理

火器性颅脑损伤的病理改变不同于非火器性损伤。轻武器高速弹片或枪弹伤造成的脑损伤具有一定的特点，伤脑的病理变化可分为三个区域:

1.原发伤口区是指伤口中央一个宽窄不一的伤口，内含受损液化的脑组织碎片，混有血液和血凝块，包括颅骨碎片、毛发、布片、淤泥、弹片或子弹等。骨头碎片通常散落在伤口的近端，使大脑的受损区域扩大。弹片或枪伤位于伤口的远侧。脑出血时，容易在伤口处堆积形成硬膜外、硬膜下、脑内或脑室内血肿(图2)。受伤脑中血肿的位置可位于近端、中间和远端。

2.靠近脑损伤区外围的脑挫裂伤区，其损伤机制是高速弹丸穿入封闭颅腔后的瞬间，在脑内形成一个暂时性空洞，产生超压现象，冲击波传递到周围脑组织，使脑组织立即受到高压和连续负压，从而发生脑挫裂伤。病理表现为点状出血和脑水肿区。该区域神经组织发生缺血性改变，少突胶质细胞和星形胶质细胞肿胀或解体，然后小胶质细胞变成格子细胞，大量进入该区域开始组织修复过程。

3.肉眼或一般光学显微镜下位于脑挫伤区周围脑震荡区的脑组织无明显病变，但可出现暂时性性功能障碍。

脑的病理改变因创伤类型、伤后时间、初次手术治疗和后期治疗而异。脑血液循环和脑脊液循环障碍、继发性颅内出血和血肿形成、急性脑水肿、并发感染、颅内压增高等因素均可使病变复杂化。

上述病理演变大致可分为三个阶段:急性期、炎症反应期和并发症期。如果早期彻底清创，可以痊愈，不会出现并发症。

此外，还可能存在脑冲击伤，是炸弹或炮弹爆炸产生的高压冲击波造成的。它会导致大脑中的点状出血、脑挫伤和脑水肿。肺、肝、脾、中空器官也可有冲击伤，不容忽视。