(1)治疗

治疗代谢性酸中毒最重要的是治疗其基础病因，尤其是AG高、氯正常的代谢性酸中毒。碱性治疗用于AG正常、氯正常的重度代谢性酸中毒患者，但对其用于AG正常、氯正常的代谢性酸中毒存在争议。

1.乳酸性酸中毒的病因治疗主要针对病因，包括纠正循环障碍、改善组织灌注、控制感染、补充充足能量等。D-乳酸性酸中毒通常在低碳水化合物饮食和抗生素治疗中有效。碱补充不应作为首选，仅用于急性和重度酸中毒(pH值

糖尿病酸中毒应及时输注胰岛素，纠正电解质紊乱，治疗感染。静脉注射葡萄糖和生理盐水很容易纠正酒精性酮症酸中毒，要补充钾、磷、镁和维生素。

甲醇引起的代谢性酸中毒应尽快进行血液透析或腹膜透析治疗。由于甲醇需要在肝脏中被乙醇脱氢酶转化为富马酸，乙醇可以和甲醇竞争乙醇脱氢酶以减少富马酸的产生，所以可以在透析液中加入乙醇。乙腈在体内也被乙醇脱氢酶转化为草酸，中毒时也可以用乙醇来竞争。该药中毒常伴有明显的肾小管坏死，多表现为少尿，应尽早进行透析。如果尚不具备透析条件，可放置胃管持续吸胃酸，一方面可暂时缓解酸中毒，另一方面吸收体液，为减少补充碳酸氢钠引起的容量负荷创造条件。水杨酸引起的酸中毒常合并呼吸性碱中毒。酸中毒时，水杨酸易形成非离子化的水杨酸，易通过血脑屏障进入中枢神经系统，加重酸中毒。乙酰唑胺能碱化尿液，使尿中排泄的水杨酸不易转化为非离子化的水杨酸，不易被重吸收。因此常用于水杨酸中毒，尤其是HCO3-水平较高的患者。由于特殊的呼吸气味，多聚甲醛中毒很容易诊断，通常用碱性药物治疗。

与其他高AG的代谢性酸中毒相比，尿毒症AG不能消除(而β羟丁酸、乙酰乙酸、乳酸等。可全部消除)，又没有内源性HCO3-的补充，所以导致酸中毒(肾功能慢性损害)的因素无法消除。因此，有必要给予一些外源性碱性物质，使血液中的HCO3-能缓慢上升到20 ~ 22 mmol/L左右，以

由胃肠道中HCO3-损失引起的酸中毒通常可以通过补充NaHCO3来治疗。注意钾盐的补充。

2.碱性药物的使用碳酸氢钠是临床上最常用的碱性药物。乳酸钠进入体内后可与H2CO3反应生成乳酸和NaHCO3，乳酸在细胞内可被氧化成CO2和H2O，或通过葡萄糖新生合成葡萄糖。生成的碳酸氢钠可以用酸缓冲。在缺氧、严重肝病等情况下，上述反应并不充分。，所以纠正酸中毒的效果不好。另外，反应中产生的PCO2可使PaCO2 _ 2升高(通常[HCO _ 3-]每升高1mmol/L可使PCCO _ 2升高10mmHg)，所以在呼吸性酸中毒中效果不佳，目前几乎已不再使用。

使用碳酸氢钠时，必须注意以下几点:

(1)纠正酸中毒程度:在严重酸中毒时，不宜将血液pH值纠正至正常。一般要先把血液pH值校正到7.20。此时虽然仍发生酸中毒，但心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性可以恢复，心律失常的发生率大大降低。由于严重酸中毒时肺的代偿作用，PCO2大多较低，所以达到pH 7.20所需的NaHCO3量往往不多。比如一个pH 7.10的病人，PCO2=20mmHg，[HCO3-]=6mmol/L，根据H = 24× PaCO _ 2/HCO _ 3-的公式，在pH 7.20时(即H浓度为63nmol/L)，63 = 24×20/[HCO _ 3-][HCO 3-]= 81 mmol/L .

(2)纠正酸中毒的速度:纠正急性、重度酸中毒，使pH值达到7.20的过程应尽可能快，使心脏功能尽快恢复。但纠正酸中毒过快可能会抑制肺部代偿性通气的情况，从而容易使血PCO2升高。由于CO2容易通过血脑屏障，脑脊液pH值明显降低，加重中枢神经系统症状。此外，纠正酸中毒过快可使血红蛋白的解离曲线左移，增加血红蛋白对O2的亲和力，恶化组织供氧。近年来许多研究证明，过量的酸本身可以抑制酸中毒时内源性酸的产生，因此对酸中毒有一定的自限性作用。一旦持续补充碱液，可刺激内源性有机酸的产生，加重代谢紊乱。最后，大量补充NaHCO3可使大量Na进入体内，加重心脏负担。NaHCO3的高渗透压导致血液渗透压过高，还会对脑细胞造成不良后果。

(3)药物选择:轻度代谢性酸中毒不需要特殊治疗，补充葡萄糖或生理盐水后患者可自行缓解。慢性代谢性酸中毒，如肾小管酸中毒，常合并低钾血症和尿路结石，宜口服枸橼酸钾。

口服NaHCO3对代谢性酸中毒的疗效往往不理想，因为酸中毒往往有明显的胃肠道症状，给药后不易吸收。

在实际应用中要注意:①尽量先注射一部分(一般为计算量的1/2)，然后根据实际增加的血HCO3-水平进行调整；②密切观察心脏负荷及基础病因的纠正情况。

用NaHCO3治疗酸中毒还应注意:①过量注射NaHCO3可导致大容量负荷，可能使心脏超负荷；高浓度碳酸氢钠有时会导致严重的心律失常；②注射②碳酸氢钠可能导致高渗，加重中枢神经系统症状；③迅速纠正酸中毒易导致低钙血症和手足搐搦；④NaHCO3能将钾从细胞外转移到细胞内，导致低钾血症；⑤糖尿病酮症酸中毒和乳酸酸中毒治疗后期，体内原有的乙酰乙酸、β-羟丁酸和乳酸积累可生成HCO3-，随着肾脏的不断代偿和外源性碱性药物的治疗，可发生代谢性碱中毒。⑥NaHCO3不易进入脑脊液或穿过血脑屏障。注射NaHCO3后，细胞外液pH值升高，但脑脊液pH值仍然较低，仍能刺激呼吸，使过量的CO2呼出。此时使用NaHCO3后血液的pH值已经升高，二者的共同作用有时可引起严重的呼吸和代谢酸碱失衡，造成严重后果。

3.酸中毒高钾血症的治疗和失钾患者的低钾血症:酸中毒常伴有高钾血症。当给予碱以纠正酸中毒时，H从细胞内移至细胞外并不断被缓冲，而K又从细胞外移至细胞内使血钾回落。但需要注意的是，部分代谢性酸中毒患者存在钾缺乏，虽然酸中毒伴有低钾血症。纠正酸中毒时，血清钾浓度会进一步降低，导致严重甚至致命的低钾血症。这种情况可见于糖尿病患者的渗透性利尿和钾丢失，腹泻患者的钾丢失等。纠正酸中毒时，要根据血清钾下降的程度适当补钾。

对于严重肾功能衰竭引起的酸中毒，需要进行腹膜透析或血液透析，纠正水、电解质、酸碱平衡和代谢终产物潴留的紊乱。

(2)预后

代谢性酸中毒、代偿、严重程度等水电解质酸碱紊乱决定预后。轻者可能没有症状，或只感到疲倦乏力、呼吸稍快、食欲不佳等。严重者可出现Kussmaul呼吸，并发明显的循环功能障碍，甚至血压下降、明显的心律失常甚至昏迷。