(一)疾病的原因

根据细菌感染的来源和途径，可分为四类:

1.化脓性感染病灶如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、颅内静脉性鼻窦炎等由邻近感染病灶扩散引起，可直接扩散至脑部，形成脑脓肿。其中以慢性中耳炎、乳突炎引起的脑脓肿最为常见，称为耳源性脑脓肿，约占全部脑脓肿的50% ~ 66%。但近年来许多中耳炎、乳突炎得到及时治愈，耳源性脑脓肿的比例明显降低。耳源性脑脓肿多由慢性中耳炎、乳突炎和胆脂瘤急性发作引起。其感染途径多通过鼓盖或鼓窦扩散至颅内颞叶中后部，约占耳源性脑脓肿的2/5。另一部分通过乳突内侧硬脑膜向小脑外侧上部扩散，尤其是儿童，感染容易通过特劳曼三角(即岩上窦、面神经管上段和乙状窦前部形成的三角)累及小脑。但儿童鼓室和乳突发育不良，因此儿童耳源性脑脓肿较为罕见。小脑脓肿占耳源性脑脓肿的1/3。耳状脑脓肿也可追溯转移到较远的部位，如前额、顶叶和枕叶，甚至偶尔转移到对侧脑。耳状脑脓肿多为单发。变形杆菌和厌氧菌是主要的常见病原菌，链球菌是厌氧菌的多数，其次是芽孢杆菌，也可混合感染。

鼻窦炎引起的脑脓肿称为鼻源性脑脓肿，比较少见。多发生在额叶基底，且多为单发。偶尔有多个或多个房间。大部分是混合菌感染。头皮痈、颅内静脉性鼻窦炎、颅骨骨髓炎引起的脑脓肿均发生在原发灶附近。可出现脑脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿或混合脓肿，多为混合细菌感染或真菌感染。

2.血源性脑脓肿主要是由流经动脉的远端身体其他部分的炎性栓子的引入引起的。也可被胸腔、腹腔、盆腔内的肝脏、胆囊、膈下、泌尿生殖系统等器官可逆感染，再通过与脊柱周围、椎管内无瓣静脉丛相匹配的静脉转移到脑部。当面三角内的感染病灶从静脉回流至颅骨时，也可能形成颅内感染。感染来源于各种化脓性胸部感染，如肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张等脑脓肿，称为胸脑脓肿；细菌性心内膜炎、先天性心脏病，尤其是紫绀型心脏病引起的脑脓肿称为心源性脑脓肿。婴幼儿先天性心脏病为紫绀型，常伴有红细胞增多症和高凝状态。由于患病儿童动静脉血液之间的沟通，一旦外周静脉血被化脓性细菌感染，可直接传入脑内形成脓肿。动脉脓肿常位于大脑中动脉分布的白质内或白质与皮质交界处，故常发生于额叶、顶叶、颞叶。面部的感染病灶更容易发生在额叶。主要致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其他为混合菌。

3.创伤性脑脓肿是由化脓性细菌直接从外部侵入大脑引起的。如果清创不彻底、不及时，异物或碎骨片留在脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月、数年甚至数十年形成脓肿。一般3个月以内引起的脓肿称为早期脓肿，3个月以上的称为晚期脓肿。脓肿多位于外伤部位或其邻近部位，致病菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。

4.隐源性脑脓肿是指病因不明，临床上不能确定其传染源。可能是原发感染和脑内继发病变较轻或机体抵抗力较强，炎症得到控制而未被发现，但细菌仍潜伏在脑内，一旦机体抵抗力下降，即可发病。因此，这种脑脓肿本质上是一种血行性脑脓肿，而且这种脑脓肿在所有脑脓肿中所占的比例有逐渐增加的趋势。CT检查前诊断困难，经常误诊。

脑脓肿除细菌感染外，还包括真菌、原虫和寄生虫引起的脑脓肿。近年来，因免疫功能紊乱导致脑脓肿的报道越来越多。

(2)发病机理

细菌进入脑实质后，其病理变化大致可分为三个阶段，但三个阶段是一个连续的过程，各阶段之间没有明显的界限。由于病原、品系、个体情况的不同，发展过程也不同。

1.急性脑炎(感染后1 ~ 3天)是指早期致病菌侵入脑实质24小时后，局部有炎性细胞浸润，病灶中心坏死，炎性细胞渗出病灶周围血管周围鞘，病灶脑组织破坏，继而液化，可形成多个液化灶，病灶周围白质出现水肿。脑膜附近也可发生炎症，但位置不一定与病灶对应。在这一阶段，除了局灶性症状和全身炎症反应外，还可能出现脑膜刺激症状和脑脊液炎症性改变。

2.化脓期，脑实质内的炎性病变进一步坏死、液化、融合形成脓，并逐渐扩大形成脓腔。根据病变范围，可形成单个或多个空洞或多个空洞。在此阶段，脓腔周围胶质细胞增生或形成炎性肉芽组织，周围脑组织可有水肿反应，但脓肿壁尚未完全形成。由于炎症的限制，全身感染的症状也趋于改善，但病灶占位效应也趋于明显。

3.脓肿包膜形成这一阶段的炎症进一步局部化，即形成脓肿周围的包膜。被膜内层主要为脓细胞和变性白细胞，中层为肉芽组织伴纤维组织增生，外层为胶质细胞和胶质纤维。早期形成一薄层包膜，后逐渐形成明显的脓肿包膜。大多数脓肿是单发的，但也可以是多发的，散在不同部位的多发脓肿很少见。包膜形成的速度取决于多种因素，如致病菌的种类、毒性、对抗生素的反应、个体机体抵抗力的强弱、脓肿的位置等。，如耳源性脑脓肿。致病菌多为变形杆菌和金黄色葡萄球菌，易形成荚膜，形成时间短。如果致病菌是厌氧菌，就很难形成包膜。另外，如果病灶在脑室或脑干附近，病情发展迅速，表现严重，即包膜尚未形成良好，病情危重。

脓肿一旦形成，就是占位性病变。脓肿周围有脑水肿，占位效应引起颅内压升高，脑组织移位。随着病情的发展，如不及时治疗，可导致小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，压迫脑干，使颅内压进一步升高，导致病情急剧恶化，甚至死亡。此外，由于脓液逐渐增多，脓腔压力增大，可导致脓腔破裂、脓液扩散、化脓性脑膜炎或化脓性脑室炎，加重病情，增加治疗难度。脑脓肿还可合并局限性脑膜反应，表现为浆液性脑膜炎和蛛网膜炎。个别脑脓肿可同时合并硬膜下脓肿和/或硬膜外脓肿。