【病因】

(1)高尿酸血症人体内的尿酸有两种来源。从富含核蛋白的食物中分解出来的核苷酸是外源性的；它是由体内氨基酸、磷酸核糖等小分子化合物的合成和核酸的分解代谢而内源性产生的。在高尿酸血症的发生中，内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。同位素研究表明，正常人平均尿酸池为1200mg，每天产生约750mg，排出500 ~ 1000mg。尿酸池中约2/3经尿液排出，另外1/3经肠道排出，或被肠道内的细菌分解。在正常人体内，99%以上是以尿酸钠(简称尿酸盐)的形式存在于血液循环中，血清尿酸盐波动范围较窄。国内数据显示，男性平均为5.7mg/dl，女性为4.3mg/dl。

高尿酸血症是痛风的重要标志。当尿酸生成增加或尿酸排泄减少时，均可导致血液尿酸盐浓度升高。尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，血清尿酸盐的浓度与嘌呤代谢密切相关。

嘌呤代谢的第一步及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)谷氨酰胺→磷酸核糖谷氨酸)，由磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPPAT)催化。增加嘌呤合成可能有几种机制:①底物PRPP或/和谷氨酰胺增加；②酶的数量或活性增加或对嘌呤核苷反馈抑制的敏感性降低；③当腺苷酸或鸟苷酸减少，导致酶抑制作用减弱时，嘌呤合成增加，别尿酸生成增加。部分高尿酸血症患者是由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转化酶(HGPRT)缺乏所致，hg PRT可促进次黄嘌呤转化为次黄嘌呤核苷酸，鸟嘌呤转化为鸟苷酸。当HGPRT缺乏时，PRPP消耗减少，PRPP积累，加速嘌呤合成，增加尿酸生成。

在少数原发性痛风患者中，尿酸的产生并不增加，高尿酸血症的形成主要是由于肾脏清除率降低所致。尿酸盐从肾脏排出是一个复杂的过程，尿酸盐可以自由通过肾小球，但过滤后的尿酸盐几乎全部被近曲小管吸收(分泌前的再吸收)，然后肾小管分泌尿酸盐，分泌的尿酸盐部分吸收(分泌后的再吸收)。当肾小球滤过减少，或肾小管对尿酸盐的重吸收增加，或肾小管对尿酸的排泄减少时，均可引起尿酸盐的排泄减少，导致高尿酸血症。

继发性痛风和高尿酸血症患者，除了血液病和放化疗过程中核破坏过度、核酸分解加速，尿酸来源增加外，大部分是由于尿酸排泄减少引起的，尤其是各种肾脏疾病和高血压性肾血管疾病的晚期。肾衰竭导致尿酸留在体内，有时会达到非常高的水平。此外，当乳酸或酮酸浓度增加时，尿酸从肾小管的排泄受到竞争性抑制，排泄减少。双氢凝块、尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林等药物可抑制尿酸排泄。慢性铅中毒还可抑制尿酸排泄，导致高尿酸血症。

(二)痛风性关节炎痛风的急性发作是由于尿酸钠(简称尿酸盐)以晶体形式沉积在关节及关节周围组织而引起的急性炎症反应。在正常生理条件下，即pH7.4，尿酸盐在37℃时的溶解度为6.4mg/dl。当体液中尿酸盐浓度过饱和时，在某些诱发条件下，如损伤，局部？pH值降低，或者全身疲劳，喝多了容易结晶沉淀。尿酸结晶能趋化白细胞。关节囊的白细胞和滑膜衬里细胞吞噬尿酸盐后几分钟内可释放出白三烯B4(LTB4)和糖蛋白趋化因子。体外实验也表明，单核细胞也可受尿酸盐晶体刺激，释放白细胞介素-1(IL-1)，可引起痛风炎症并加重。秋水仙碱可以抑制这些因子的产生，因此秋水仙碱可以有效地阻止痛风的发作。尿酸盐晶体被细胞吞噬后，迅速破坏吞噬溶酶体的膜，释放水解酶，引起白细胞坏死，释放激肽等炎症因子，导致急性炎症发作。胆固醇、睾酮等细胞器的磷脂膜对尿酸盐引起的溶细胞反应敏感，而对β雌二醇有抵抗作用，这可以解释痛风多见于男性和更年期女性。下肢关节尤其是脚趾承受的压力最大，容易受到损伤，局部温度低，所以是痛风性关节炎的易发部位。

(3)痛风石(tophi)痛风石是痛风的特征性病变。尿酸盐沉积为微小的针状晶体，导致慢性异物反应，被上皮细胞和巨核细胞包围，有时有分叶核细胞浸润。异物结节的形成，称为痛风石，常发生在关节软骨、囊、螺旋、腱鞘、关节周围组织、皮下组织和肾间质，引起相应的症状。关节软骨是最常见的，有时也是唯一的尿酸盐沉积部位，导致软骨退变、血管翳形成、囊增厚、软骨下骨破坏和周围组织纤维化，可发展为关节僵硬和关节畸形。

(IV)痛风的肾脏病变。痛风患者常有肾脏损害，主要有三种变化:

1.痛风性肾病痛风肾的特征性组织学表现为肾脏髓质或乳头内有尿酸盐结晶，周围有圆形细胞和巨细胞反应。上述痛风肾脏表现在痛风患者尸检中高发，常伴有急慢性间质性炎症改变、纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化、肾动脉硬化。一般来说，痛风性肾病是一种轻度进行性疾病，但受高血压、肾动脉硬化、尿路结石、尿路感染等因素影响，其发生、发展、病理及预后往往较为复杂。

2.急性梗阻性肾病是由于尿酸(非尿酸盐)结晶沉积在肾集合管、肾盂肾盏和输尿管中，导致尿流受阻而导致急性肾衰竭。常见于血清尿酸盐严重升高的患者，如骨髓增生性疾病，是化疗或放疗过程中产生大量尿酸盐所致。

3.肾结石尿酸痛风患者肾结石发病率比正常人高200倍，约35% ~ 40%。84%为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石，4%为尿酸和草酸钙结石，其余为草酸或磷酸钙结石。结石的发生率随着血液中尿酸浓度的增加和尿酸排泄量的增加而增加。当尿酸大于12mg/dl或尿酸时，尿酸的pKa为5.75。当血浆pH为7.4时，99%以上的尿酸处于离子态(尿酸钠)，而当尿液pH为5.0时，85%处于非离子态(尿酸)。每100毫升尿液中只溶解15毫克尿酸。持续的酸性尿液容易形成尿酸结石。当尿液被碱化至pH7.0时，尿酸的溶解度可增加10倍。

(5)疾病可分为原发性和继发性两类，如表1所示:

表1痛风和高尿酸血症的分类

尿酸代谢紊乱的类型遗传特征原发性(一)不明原因1。尿酸排泄过多和/或肾清除率降低。尿酸排泄增加:伴或不伴肾清除的多基因减少(2)伴有酶和代谢缺陷1。过度1。PRPP合酶活性增加；PRPP的合成增加了X性。2.2的不足之处。HGPRT部分产生过多；PRPP浓度的增加是X性继发性的(1)伴随着嘌呤合成的增加。1.HGPRT完全不足，产生过多；莱什尼汉综合征2的x性别。葡萄糖6-磷酸酶过度生成缺乏和肾清除率降低；糖原累积病I型(Von Gierke病)为常染色体隐性遗传(2)伴有核酸转化增加和过度生成；如慢性溶血性贫血、红细胞增多症、骨髓增生性疾病、化疗或放疗(3)伴有肾脏清除尿酸以减轻肾功能障碍；因为药物、中毒或内源性代谢物抑制尿酸排泄和/或增加重吸收。