(1)治疗

1.脊髓损伤的院前急救及处理原则脊髓损伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则，即急救、复位、固定、功能锻炼的顺序。开放性脊髓损伤应先转为闭合性骨折，再按上述原则处理；对于有严重合并伤和并发症者，应根据危及生命的程度优先考虑严重者。

(1)院前急救:与任何骨折的急救一样，脊柱骨折患者的院前急救必须及时，措施得当，急救顺序正确。这对治疗结果有着至关重要的影响。因此，必须重视现场急救人员的平时训练和素质培养。

①现场处理:除窒息、大出血等情况外，一般以确定受伤部位、瘫痪与否、气道通畅及固定为主。

A.受损部位:可根据患者主诉及脊柱自上而下的快速检查来决定(图29)。检查时，不要让患者坐起或脊柱前倾，只需左右转动地板即可。

B.瘫痪与否:主要根据患者受伤后上下肢的感觉和活动情况，有无大小便失禁来确定。

C.临时固定:最好选择标准的急救器材，如颈椎损伤用充气颈围、标准固定担架(指救护车上配备的担架，比较硬，适合脊柱骨折等。)或其他设计的产品。没有专用器械时，应选择硬质担架、门板、床板等能保持胸腰稳定的材料，临时固定脊柱。将伤者移至担架上时，担架上应放置3 ~ 4人(图30)，避免两人或一人的错误搬动方法(图31)，可引起或加重脊髓损伤。

②快速后送:视患者伤情和附近医院情况，迅速将患者送往有进一步救治能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情，对有生命体征和危象者及时抢救。应尽可能采用充气颈围、通用颈围、沙袋或通用牵引带牵引的方法将受伤的颈椎撤离。避免因脊柱的弯曲、伸展或旋转等异常活动导致或加重脊髓损伤。运送过程中，病人的躯干应尽可能与救护车的起伏同步运动。

③急诊室快速检查:患者到达急诊室后，除其他较严重的颅脑、胸腹部损伤外，就脊柱而言，应特别注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射、足踝肌力等，这些都具有代表性(图32)。拍x光片时，病人应保持仰卧位，避免过度翻身。

(2)脊髓损伤的治疗原则:各种脊髓损伤的治疗应遵循以下原则:

①单纯性脊柱骨折脱位:根据骨折脱位的一般原则，应进行复位、固定和功能锻炼。并注意避免造成脊髓损伤。

②脊柱骨折脱位伴脊髓损伤:首先要作为脊髓功能恢复重建的一个基本出发点来对待。

③脊髓损伤的治疗原则:

A.脊髓周围有压迫者，应通过手法或手术消除对脊髓的压迫。

B.非手术治疗是脊柱休克患者的主要治疗方法。密切观察病情变化，避免随意手术。

C.虽然减压对脊髓完全横断患者无效，但对不稳定骨折脱位患者可采用减压，同时对受损的椎体节段做局部内固定，使其有机会早期翻身，从而减少局部再损伤。

D.损伤早期应给予脱水治疗，包括静脉注射地塞米松和高渗葡萄糖溶液等。但应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。

E.积极预防各种并发症，特别是呼吸道和泌尿道感染、褥疮和静脉血栓形成。

F.对于颈脊髓损伤，应注意保持呼吸道通畅。颈5以上脊髓损伤原则上应做气管切开，其他椎体段酌情处理。

G.系统性支持疗法对高位脊髓损伤患者尤为重要。

H.对肢体的功能活动和功能重建应采取积极的态度和有效的措施。

一、可酌情选用其他非手术疗法，包括亚低温疗法、高压氧和各种促进神经生长的药物，但不能代替手术疗法。

2.脊髓损伤治疗的新进展。

(1)概述:随着世界各国经济建设和高速公路的发展，脊髓损伤(SCI)的发病率与日俱增。美国每年约有11000名SCI患者，日本发病率为39.4/100万。虽然我国没有全国性的统计报告，但由于我国工农业发展迅速，交通运输发展迅速，发病率不会低于上述数据。

目前治疗脊髓损伤的基本策略有两种:一种是减少损伤脊髓的二次损伤；二是促进受损脊髓神经再生。前者适用于损伤早期，其疗效取决于损伤后开始治疗的时间和损伤程度。此时通过药物拮抗继发性损伤因素来达到治疗的目的。主要药物有甲泼尼龙(MP)、阿片受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、NMDA受体拮抗剂等。促进脊神经再生治疗的研究主要集中在神经营养因子(NTF)和神经节苷脂的应用，以及组织或细胞移植、电刺激和基因治疗。后面会有描述。

(2)药物治疗减少继发性脊髓损伤减少脊髓损伤是目前临床上最常用的措施。常用药物包括以下几种。

①甲基强的松龙:动物实验证明甲基强的松龙对脊髓损伤有治疗作用。早在1990年，Bracken等报道了162例脊髓损伤患者接受大剂量甲基强的松龙治疗的多中心、双盲、对照试验。6周和6个月后的结果表明，脊髓损伤患者伤后8小时内治疗的运动和感觉功能在6个月时明显恢复，而超过8小时治疗的患者则无效。这是首次成功证明药物对脊髓损伤治疗作用的临床试验。Bracken在1997年介绍了第三次全国急性脊髓损伤研究。结果表明，脊髓损伤后3 ~ 8小时开始接受大剂量MP治疗并持续静脉滴注48小时的脊髓损伤患者的恢复效果优于大剂量治疗组。伤后48h持续静脉输注非糖皮质激素21-氨基甾体-U-74006F也可显示疗效。此后，Pettersson等(1998)使用大剂量甲泼尼龙在8小时内治疗颈部挥鞭样损伤患者，6个月后有效。

美国脊髓损伤学会(亚洲)基于这十几年的临床研究，建议脊髓损伤后3小时内到达的患者应连续24小时使用MP治疗。目前临床上通常的做法是前15分钟以35mg/kg的剂量静脉滴注，然后间隔45分钟后以5.4mg/(kg·h)的剂量持续静脉滴注23小时。但3-8小时来门诊者，也应尽早开始MP脉冲治疗，并维持48小时。

②纳洛酮和促甲状腺素释放激素:20年前，Faden等已证明纳洛酮和促甲状腺素释放激素(TRH)能促进动物脊髓损伤后脊髓血流量的增加和运动功能的恢复。两者均为阿片受体拮抗剂，尤其后者为生理拮抗剂，不阻断镇痛作用。同时，有研究证明纳洛酮对大鼠脊髓压迫损伤模型无治疗作用，临床试验证明该药对人脊髓损伤无明显作用。实验表明TRH对脊髓损伤有明显疗效，其剂量> 0.02mg/kg有明显效果，且剂量与效果呈正相关，但最佳剂量为2mg/kg。其临床治疗效果也得到了Faden等学者的证实。

③尼莫地平:尼莫地平对脊髓损伤的作用已受到重视。加拿大截瘫学会脊髓损伤实验室做了系统研究，证明单用这种钙通道阻滞剂对大鼠胸段脊髓压迫损伤后改善脊髓血流量、恢复运动和感觉诱发电位没有作用。但是，与肾上腺素或右旋糖酐结合，是有效的。这一结果表明，尼莫地平只有在动脉压维持在一定水平时才能发挥疗效。在血管扩张的情况下，特别是在受损部位微血管流量增加的情况下，持续应用该药可促进受损动物运动功能的恢复。

④非选择性NMDA受体拮抗剂MK-801: MK-801是一种非选择性NMDA受体拮抗剂，由Faden等首先应用于治疗大鼠实验性胸脊髓损伤。结果表明，该药物能促进神经功能的恢复，减轻损伤脊髓的病理改变。提示兴奋性神经毒素是脊髓损伤的损伤因素。同时也表明，如果能尽早使用NMDA受体拮抗剂，可以减轻脊髓损伤的程度。相继的研究也证明MK-801对脊髓缺血性改变同样有效，但对脊髓损伤后期的治疗效果不明显。最近，加维里亚等(2000)证实新型NMDA受体拮抗剂GK11的神经毒性明显低于MK-801，并在形态学、运动功能和电生理方面显示出对脊髓损伤的治疗作用。

⑤其他有效药物:目前比较明确的药物有自由基清除剂维生素E、别嘌呤醇、奥曲肽(超氧化物歧化酶)、聚乙二醇、二甲基亚砜等。，均可减轻脊髓损伤程度，但需进一步临床观察。

前列腺素抑制剂吲哚美辛能改善损伤脊髓的电生理状态，具有减轻脊髓水肿的作用。

此外，以下药物与脊髓损伤的治疗有关:放线菌，一种蛋白质的合成抑制剂，可减缓脊髓缺血后神经元的坏死和凋亡；α-黑素细胞刺激素可促进运动功能的恢复；钠通道阻滞剂？毒素能保护损伤的脊髓白质，促进大鼠后肢运动和反射的恢复。Bavetta等(1999)表明，FK506，一种免疫抑制剂，在实验运动中对脊髓轴突有保护作用。Zeman(1999)等学者证实，β2肾上腺素受体激动剂克伦特罗能促进实验性脊髓损伤后运动功能的恢复。Wolfe等(2001)发现4-氨基吡啶可以促进慢性不完全脊髓损伤患者神经传导功能的恢复。

(3)促进脊神经再生的治疗措施:

①神经营养因子的应用:神经营养因子(NTF)是一种可溶性多肽因子，能促进和维持特定神经元的存活、生长和分化，影响突触可塑性。自从半个世纪前发现第一个神经生长因子(NGF)以来，各种新的ntf相继被发现。目前主要集中在NGF、脑源性神经营养因子(BDNF)、神经营养素-3 (NT-3)和神经营养素-4/5(neurotrophin-4/5)等。十年前，Fernandez等人(1993)在成年大鼠脊髓损伤(横断)后通过微泵局部注射NGF。结果显示轴突生长明显好于对照组。次年，Shnell等(1994)证明NT-3也能促进轴突再生，其效果优于前者和BDNF。比如与髓鞘相关轴突生长抑制蛋白抗体(IN-1)联合使用，其疗效更明显。后来发现NT-4/5是一种神经营养物质。因为已经发现了两次，所以现在普遍表示为NT-4/5。研究证明，NT-4/5能促进某些神经元的存活、生长和分化，促进神经肌肉接头的形成，诱导正常运动神经元的萌发。

②神经节苷脂的应用:神经节苷脂是一种细胞膜上含糖的唾液酸，在中枢神经系统中含量丰富。十多年前，Geisler等人(1991)采用双盲、随机对照试验评估单唾液酸神经节苷脂(GM1)的临床效果。根据Frankel分类和美国脊髓损伤学会运动评分对37例颈胸段脊髓损伤患者的疗效进行分析。一年后的结果显示，这种药物可以明显改善患者的神经功能。Walkdr等(1993)也证明了GM1能有效地恢复慢性脊髓损伤患者的运动功能，其疗效是由于GM1具有再生外侧脊髓GM1阳性轴突的能力。

③周围神经移植:周围神经移植已研究多年。1996年和1997年，程等学者先后报道了他们的研究成果。他们选取了几条肋间神经，先用纤维蛋白胶粘合，然后移植到成年大鼠的胸髓内。6个月内发现后肢运动功能明显改善，再生轴突通过移植区达到腰部肿胀。但临床疗效有待进一步探索。这项临床研究于20世纪70年代在中国广泛开展。虽然它可以改善症状，但从未有过临床意义上的功能恢复。

④神经膜细胞移植:近年来神经膜的发现。o等人(1997)选择培养的神经膜细胞(SCs)密封在聚胶原管中，然后直接移植到成年实验大鼠的损伤脊髓中。两周后发现轴突长入移植物，四周时有髓和无髓轴突再生明显。两年后，徐等(1999)在大鼠胸髓右半横断处植入SC，然后缝合硬脑膜维持脑脊液正常循环，发现再生轴突穿过移植物界面进入宿主脊髓。对照组移植物中仅有少量轴突生长，无轴突穿越界面。本研究表明SC能促进轴突再生，其机制可能与其分泌神经营养因子有关。

⑤胚胎脊髓移植:这项研究早在20世纪80年代就开始了。虽然动物实验中移植组织80%存活，有再生轴突，无胶质瘢痕形成，运动功能有所改善，但仍需进一步临床研究。Falci等(1997)将人胚胎脊髓组织移植到脊髓损伤后形成的空腔内，术后7个月经MRI证实空腔消失。

⑥嗅球被膜细胞的移植:嗅球被膜细胞的移植也是近年来的研究课题。根据组织学和胚胎学的观点，嗅鞘细胞(OEC)是一种介于星形胶质细胞和干细胞之间的特殊胶质细胞。它通过嗅球轴突进入中枢神经系统，但与SC不同，OEC局限于周围神经系统。1997年李等将移植到大鼠颈髓内，发现其能促进轴突再生，再生的轴突可通过移植区到达脊髓尾侧部，进入宿主神经通路，使实验动物前爪运动功能得到恢复。李等(1998)的进一步研究表明，在实验大鼠脊髓大面积损伤时，移植也取得了满意的效果。与此同时，拉蒙·奎托等人在1998年和2000年证明，OEC可以远距离再生脊髓轴突。移植后3 ~ 7个月，所有动物均恢复反射和运动功能。Boruch等人(2001)认为，OEC的轴突再生促进与其分泌NGF、BDNF和神经调节蛋白有关。OEC可以来自自体，这与治疗人脊髓损伤时避免免疫排斥有直接关系。

⑦胚胎干细胞移植:胚胎干细胞移植是近年来的热门话题。McDonald等报道大鼠脊髓损伤后第9天移植胚胎干细胞。经过2 ~ 5周的观察，发现移植物存活并分化为星形胶质细胞、少突胶质细胞和神经元。步态分析显示实验大鼠后肢功能部分恢复。国内在这方面的研究很多，但其临床效果还需要长期观察。

(4)基因治疗:分子生物学的迅速发展为脊髓损伤的治疗提供了新的途径和手段。早在1996年，美国学者Tuszynski就已经应用转基因技术治疗脊髓损伤。他以逆转录病毒为载体，将NGF基因转入成纤维细胞，然后移植到半横断损伤大鼠的脊髓中。14个月后，RT-PCR证明成纤维细胞表达NGF。免疫组织化学观察显示，大鼠感觉轴突和去甲肾上腺素能轴突再生，部分局部运动轴突出芽。同年，Kim等(1996)报道了NGF和BDNF基因也被转入成纤维细胞，移植到脊髓挫伤的实验动物体内，也促进了实验动物运动功能的恢复。第二年，Blesch等人(1997)使用这种方法治疗慢性脊髓损伤。损伤后1至3个月，他将转NGF基因的成纤维细胞植入实验动物的损伤部位，发现移植3至5个月后，移植区出现明显的基因表达和轴突生长。同年，Grill等人(1997)将NT-3转基因成纤维细胞移植到实验动物的脊髓中。3个月后发现轴突生长和功能明显恢复。次年，Menei等人(1998)将转基因BDNF SC移植到实验动物的脊髓横断处，一个月后发现有再生反应。1999年，Weidner等学者的研究证明，携带NGF基因的SC可以促进受损脊髓轴突的生长。同年，Blesch等人(1999)将带有白血病抑制因子(LIF)基因的成纤维细胞移植到损伤的脊髓中。两周后显示皮质脊髓束再生反应明显，并伴有损伤部位NT-3强表达。2000年，米乌拉等研究表明，将携带MEK1基因的腺病毒载体直接注射到动物脊髓横断损伤处，出现轴突再生，下肢运动功能明显恢复。同年，Blits等人(2000)通过腺病毒将NT-3基因植入肋间神经，然后移植到实验动物的脊髓中。16周后，与对照组相比，前者皮质脊髓神经下行纤维增加至3 ~ 4倍，同时后肢运动功能恢复良好。同时，Takahashi等人(1999)将带有Bcl-2基因的DNA质粒注射到实验动物的脊髓中。两个月后，显示没有明显的神经元丢失，61%的大神经元存活。上述研究成果虽然为脊髓损伤的治疗提供了新的希望，但大部分仍处于探索阶段，临床应用仍有许多问题有待解决。

(5)其他疗法:

①电刺激疗法:Borgens等于1995年和1999年提出，电刺激可促进脊髓半横断后轴突再生，使完全瘫痪犬的神经功能恢复评分明显高于对照组。目前，功能性电刺激已应用于临床，有助于脊髓损伤的康复，增强肌力，改善骨质疏松，提高行走能力。

②减压治疗:包括脊髓切开术、硬脊膜切开术、硬脊膜切开术均有效，但应早期手术。

③高压氧治疗:已广泛应用于临床，对脊髓功能恢复有积极作用。

④冷冻治疗:主要包括术中局部降温和术后滴注降温，对减少脊髓再损伤和清除局部毒素有一定作用。

(2)预后

单纯脊柱损伤，一般预后良好；脊髓损伤的预后一般较差。