【临床表现】

(一)反复流鼻血早期可有出血症状，表现为经鼻吸入后痰中带血或擤鼻涕带血。早期痰中或鼻涕中只有少量血丝，有时没有。后期出血较多，可能会出现流鼻血。

(2)耳鸣、听力下降、耳内有闭塞感。鼻咽癌发生在鼻咽侧壁、侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管时可出现单侧耳鸣或听力下降，也可出现卡他性中耳炎。单侧耳鸣、听力下降和耳朵堵塞是早期鼻咽癌的症状之一。

(3)头痛是常见症状，占68.6%。它可以是第一个症状，也可以是唯一的症状。早期头痛不是固定的，是间歇性的。晚期是持续的位置固定的偏头痛。原因是早期患者可能是神经血管反射或刺激三叉神经第一外周神经所致。晚期肿瘤常破坏颅底，在颅骨内扩散，累及颅神经。

(4)复视常因肿瘤侵犯外展神经而导致复视。滑车嵌顿常导致内斜视和复视，约占6.2% ~ 19%。它和三叉神经同时受损。

(5)面部麻木是指面部皮肤麻木，临床检查可见疼痛和触觉减轻或消失。肿瘤侵犯海绵窦常造成三叉神经第一或第二分支的损害；肿瘤侵犯卵圆孔、茎突前区和三叉神经第三分支，常引起前耳廓、颞部、面颊、下唇、颏部皮肤麻木或感觉异常。面部麻木占10% ~ 27.9%。

(6)鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔可能出现鼻塞。肿瘤较小时，鼻塞较轻。随着肿瘤越长越大，鼻塞越严重，多为单侧鼻塞。如果肿瘤堵塞了双侧后鼻孔，可出现双侧鼻塞。

(七)颈淋巴结转移的症状鼻咽癌容易发生颈淋巴结转移，约占60.3% ~ 86.1%，其中一半为双侧。颈部淋巴结转移往往是鼻咽癌的首发症状(23.9% ~ 75%)。少数患者鼻咽检查不能发现原发病灶，但颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌的原发灶很小，并延伸到黏膜下组织有关。

(8)舌萎缩、舌伸偏。鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后或舌下神经管。舌下神经受侵，导致舌伸向患侧，并伴有患侧肌肉萎缩。

(9)眼球下垂和眼球固定与动眼神经损伤有关。视力下降或消失与视神经损伤或眶锥侵犯有关。

(十)远处转移鼻咽癌的远处转移率约为4.8% ~ 27%。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等。，多器官同时转移也很常见。

(十一)皮肌炎皮肌炎也可伴有鼻咽癌，因此皮肌炎患者应仔细检查其鼻咽部是否有鼻咽癌症状。

(十二)绝经作为鼻咽癌的首发症状非常少见，与鼻咽癌侵犯蝶窦和垂体有关。

鼻咽腔深且隐蔽。该部位恶性肿瘤局部症状不明显，多在扩散邻近结构或淋巴转移后才被注意到。人们因眼眶疼痛、眼外肌麻痹和眼球突出而首先看眼科医生的情况并不少见。

晚期鼻咽癌常侵犯视交叉附近的视神经，导致视力下降，鼻或颞侧偏盲，单眼或双眼失明。眼底检查显示视神经萎缩。神经扩散距离长，位于鼻咽癌易侵犯区，故常早期侵犯，引起复视，眼球不能外翻，表现为内斜视。滑车受到影响，眼球下侧旋转受限，导致向下看困难。动眼神经受压，导致眼球运动障碍，上睑下垂。三叉神经眼支受累，表现为上下眼睑皮肤麻木，角膜反射减慢或消失。眼眶组织被侵犯产生突眼(图2)。鼻咽癌通过以下途径进入眼眶:

1.颅内眼眶入口。在大多数患者中，癌变组织通过破裂孔侵入海绵窦，然后通过眶上裂到达眼眶。

2.颅外扩散到眼癌组织并以三种不同方式进入眼眶:

(1)癌组织通过翼管进入翼腭窝，然后侵犯眶尖和眼眶。

(2)鼻咽后壁鼻咽癌侵犯鼻腔及后蝶腭孔进入翼腭窝，再从眶尖或眶上裂侵犯眼眶。

(3)鼻咽癌侵犯鼻后部时可穿透筛窦外侧壁进入眶内。

其他临床表现包括鼻血或流鼻血，这是由不规则癌组织的表面溃疡引起的。肿瘤浸润咽隐窝和咽鼓管枕部引起耳鸣或听力下降。肿瘤组织堵塞后鼻孔，造成鼻塞。颅底骨质破坏或神经侵犯引起的头痛，表现为单侧持续性颞顶疼痛，是最常见的首发症状。好发年龄30 ~ 50岁，男性多见，男女比例2∶1。

喉咙痛、不适和异物感是早期症状。后来出现血性鼻涕或鼻塞。眼球有限外展、复视或动眼神经受累的症状；在视力丧失或失明的情况下，应考虑鼻咽癌的诊断。可以进行一些辅助测试来帮助诊断。

除上述临床表现外，还应做以下检查:

(1)前鼻孔镜检查鼻粘膜会聚后，可通过前鼻孔镜看到后鼻孔和鼻咽部，发现侵犯或邻近鼻孔的癌。

(2)间接鼻咽镜检查简单实用。应依次检查鼻咽部所有壁，注意鼻咽部顶后壁及两侧咽隐窝，并对比观察两侧相应部位。任何两侧不对称的黏膜下隆起或孤立结节都应引起重视。

(3)纤维鼻咽镜检查纤维鼻咽镜检查，可用1%麻黄碱溶液收敛鼻粘膜，扩张鼻腔通道。用1%丁卡因溶液麻醉鼻腔，然后从鼻腔插入纤维镜，一边观察，一边向前推，直到到达鼻咽腔。这种方法简单，镜子固定好，但对后鼻孔和前顶壁的观察不理想。

(四)颈部活检。对于鼻咽活检尚未确诊的病例，可进行颈部肿块活检。一般可以在局部麻醉下进行。术中应选择最早的硬淋巴结，取出整个包膜。如果切除活检确实困难，可以在肿块处做楔形活检。组织一定要切到一定深度，不允许挤压。手术结束时，手术野不能缝合过紧。

(5)细针抽吸。这是一种简单、安全、高效的肿瘤诊断方法，近年来得到了推广。对于怀疑颈淋巴结转移者，可先用细针穿刺获取细胞。具体方法如下:

1.鼻咽肿瘤穿刺:将注射器与7号长针连接。口咽麻醉后，在间接鼻咽镜下将针插入肿瘤物质内，抽注射器使负压。它可以在肿瘤中来回移动两次，并将提取物涂在载玻片上进行细胞学检查。

2.颈部肿块细针穿刺:将10m1注射器与7号或9号针连接。局部皮肤消毒后，选择穿刺点，沿肿瘤长轴进针，用注射器抽吸并使针在肿瘤内来回移动2 ~ 3次，然后取出抽吸物进行细胞学或病理学检查。

(六)EB病毒血清学检测目前广泛采用免疫酶法检测EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗体滴度。前者灵敏度较高，准确度较低；后者正好相反。因此，对疑似鼻咽癌患者宜同时检测两种抗体，有助于早期诊断。对于IgA/VCA滴度≥ 1: 40和/或IgA/EA滴度≥ 1: 5的病例，即使鼻咽部无异常，也应从鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活组织。如果一段时间没有确诊，就要定期随访，必要时做多个切片。

(七)鼻咽侧位片、头颅底片和CT检查。每位患者应常规拍摄鼻咽侧位片和颅底片。如怀疑侵犯鼻窦、中耳或其他部位，应同时拍相应的x线片。有条件的单位要做CT扫描，了解局部扩张情况，特别是咽旁间隙的浸润范围。这对确定临床分期和制定治疗方案非常重要。

(八)b超检查b超检查已广泛应用于鼻咽癌的诊断和治疗。该方法简单无创，患者乐于接受。在鼻咽癌病例中，主要用于检查肝脏、颈部、腹膜后和盆腔淋巴结，以了解是否有肝转移、淋巴结密度、囊性等。

㈨磁共振成像检查。因为磁共振成像(MRl)可以清晰显示颅骨各个层面，脑沟、脑回、灰质、白质、脑室、脑脊液导管、血管等。·用SE法显示T1和T2扩展高密度图像可诊断鼻咽癌、额上窦癌等。，并显示肿瘤与周围组织的关系。

[病理变化]

(1)鼻咽癌的好发部位和大体形态常发生在鼻咽顶壁和后壁的顶部，其次是侧壁，发生在前壁和底壁的极为少见。鼻咽癌的大体形态可分为五型:结节型、菜花型、黏膜下型、浸润型、溃疡型。

(二)生长扩散规律。鼻咽癌的扩散有其规律性。早期鼻咽癌局限于鼻咽部，可称为局限型。随着肿瘤的生长，肿瘤可直接扩散到邻近的窦腔、间隙和颅底。结节状或菜花状肿瘤可突入鼻咽腔，而浸润性、黏膜下、溃疡肿瘤多生长于黏膜下。癌可生长至鼻腔、口咽，并延伸至咽旁间隙、翼腭窝或侵犯眼眶。癌症可以直接向上扩散，破坏颅底骨和脑神经。鼻咽癌颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统进入血液循环或癌细胞直接侵入周围血管，进入血液循环并转移到远处器官。

(3)组织学分类

1.原位癌:原位癌的概念是指癌细胞没有突破基底膜，鼻咽癌原位癌也不例外。癌灶下必须有完整的基底膜。当癌细胞原位增殖，呈芽状或钉状突起向上向下时，癌细胞与下层黏膜固有层之间仍有清晰的基底膜。鼻咽癌原位癌的诊断主要依据细胞学标准，其次是组织学排列和结构。因此，必须严格掌握鼻咽癌原位诊断的细胞学标准，即移行图像必须达到公认的水平。与正常上皮细胞相比，原位癌细胞胞质比例增加，即其核面积显著增加。

2.浸润性癌

(1)微创癌:指基底膜被癌细胞破坏，但光镜下浸润范围不超过400倍的一种视野。细胞形态比原位癌更明显，通过基底膜浸润生长。

(2)鳞状细胞癌:虽然大多数鼻咽癌起源于柱状上皮，但大多数鼻咽癌是鳞状细胞癌。为了诊断鳞状细胞癌，切片必须具有鳞状分化的特征。鳞状分化是指:①角化珠；②细胞内和细胞外角化；③细胞间桥；④癌细胞巢内细胞排列类似鳞状上皮，但细胞不是合胞体。根据癌细胞的鳞状分化程度，鼻咽鳞状细胞癌可分为高、中、低分化三个等级。

①高分化鳞状细胞癌:大多数有细胞间桥或角质化的癌组织称为分化鳞状细胞癌或角质化鳞状细胞癌。癌巢内一般无淋巴细胞浸润，有时可见一些散在的淋巴细胞。癌巢一般是清晰的，有时被完整的膜包围。这类癌的实质多为纤维组织型。有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润。，但是浆细胞一般不会太多。

②中分化鳞状细胞癌:是指在癌组织中见到的清晰的细胞间桥和/或角化，个别不存在但有一定数量的鼻咽癌。无论是细胞内还是细胞外的角质化数量都比高分化鳞状细胞癌少得多。巢内和巢周围有不同数量的淋巴细胞浸润。间质的变化类似于低分化鳞状细胞癌，但不同于高分化鳞状细胞癌。

③低分化鳞状细胞癌:光镜下，一定数量的癌细胞也呈细胞间桥或细胞内角质化，但数量较少。癌细胞染色很深。核仁肥大，常有一些曙红染色。癌巢与间质界限清楚，但也可混有间质。每次癌巢中有不同数量的淋巴细胞浸润，间质可有多种类型，即淋巴细胞丰富浸润型、肉芽组织型、纤维化型和固有组织型等。无论是哪种类型的间质，都伴有浆细胞浸润。

(3)腺癌:与鼻咽鳞状细胞癌相比，鼻咽腺癌极为罕见，尤其是在鼻咽癌高发区。根据组织学，腺癌必须起源于腺体。

①高分化腺癌:癌实质与间质界限清楚，癌巢明显。有些癌细胞呈腺泡状排列；有些排列成高柱状导管状结构；有些结构是腺样囊性癌或筛状癌；有些是单纯腺癌。

②中分化腺癌:指癌组织中有一定数量的腺腔形成清晰，但伴有部分未分化癌结构的腺癌。它们通常是上述高分化腺癌进一步间变的结果，因此高分化腺癌的一些痕迹仍然存在。

③低分化腺癌:癌组织中可见清晰的腺腔结构，数量极少。大多数癌组织是未分化的。肿瘤细胞呈泡沫状胞浆，阿辛蓝染色弱阴性。

(4)泡状核细胞癌:核呈空泡状的鼻咽癌称为泡状核细胞癌。因其形态特殊，放疗后预后良好，为独立型。所谓细胞核空化，是指细胞核大，呈圆形或椭圆形或脂肪纺锤形。细胞核的面积是淋巴细胞的三倍多。细胞核内染色质稀少，使细胞核空泡化；染色质不均匀地附着在核膜的内表面，从而使其厚度不均匀，薄的地方甚至酷似核膜缺损。为了诊断鼻咽肺泡细胞癌，必须在切片中发现75%以上的癌细胞核空泡化。少于25%的剩余癌细胞可以是低分化鳞状细胞癌或未分化癌。泡状核细胞癌的诊断标准是有75%以上的癌细胞出现空泡变性，因为这能显示其独特的生物学特性，即放疗后预后较好。

(5)未分化癌:癌细胞散在分布，常混有间质。中型或小型细胞，短梭形，椭圆形或不规则形，小脑容量，轻度嗜碱性。核染色质增多，呈颗粒状或块状，有时可见核仁。