(一)疾病的原因

肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成、肱骨大结节骨赘形成、肩锁关节增生肥大以及其他可能导致肩峰与肱骨头距离减小的原因，均可引起肩峰下结构的压迫和撞击。这种撞击多发生在肩峰前1/3和肩锁关节下方。反复撞击导致法氏囊和肌腱损伤、变性，甚至肌腱断裂。

(2)发病机理

撞击征(Impact sign)是指由于解剖学或动力学原因，在抬肩和外展运动过程中，肩峰下组织受到撞击而引起的临床症状。

病理表现:根据撞击征的病理表现，可分为3期(图2)。

1期:又称水肿出血期，可发生于任何年龄。其中一个常见的原因是过度使用肩关节和上手工作造成的累积损伤，如油漆和装饰板墙，体操，游泳，网球和棒球投掷。此外，本期还包括一次性肩部损伤史，如身体接触剧烈运动或严重跌倒引起的冈上肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰滑囊水肿出血等。在这个阶段，虽然肌肉力量因疼痛而减弱，但没有肩袖撕裂的典型症状。体检不易发现疼痛弧形征、碎石滚音、慢性冲击试验阳性等体征。利多卡因的肩峰下注射可以完全缓解疼痛。x线检查一般无异常，关节造影无法发现肩袖断裂。

2期:慢性肌腱炎、法氏囊纤维化，多见于中年患者。肩峰下的反复撞击引起囊纤维化、囊壁增厚，以及由于肌腱反复损伤而引起的慢性肌腱炎，通常伴有纤维化和水肿。增厚的囊和肌腱占据肩峰下空间，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击的机会和频率。疼痛症状会持续几天。在疼痛缓解期间，仍然会感到肩部疲劳和不适。体检容易发现痛弧和正面冲击试验。如果有肱二头肌长头肌腱炎，耶尔森征就会阳性，肱二头肌长头拉伸试验也会出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可暂时缓解疼痛。

阶段3:肌腱断裂阶段。主要病理改变为冈上肌腱和肱二头肌长头肌腱在反复损伤和退变基础上的部分或完全肌腱断裂。肩袖出口撞击综合征导致肩袖断裂的发生率在50岁以后。Neer报道的肌腱部分断裂者平均年龄为52岁，肌腱完全断裂者平均年龄为59岁。肌腱的退变程度和修复能力与年龄有关。需要指出的是，并不是所有的撞击征都能导致肩袖破裂，也不是所有的肩袖损伤都是撞击征造成的。撞击造成的肩袖断裂仅占有外伤史病例的1/2左右，其中仅有少数患者有明显或严重的外伤史。在大多数情况下，损伤的力量实际上小于造成肩袖完全断裂所需的外力，这表明肌腱退变的重要性。

肩袖断裂初期，疼痛是间歇性的，疼痛的发作与撞击的频率密切相关。工作后和夜间症状加重，休息后明显缓解。如果有慢性肩峰下滑囊炎，疼痛是持续性和顽固性的。因为肩痛，患肢无力，外旋肌和外展肌力量减弱。在下垂位，90%的外旋肌力来自冈下肌。在外展90°位测试肢体外旋肌力时，大部分外旋肌力来自三角肌后部。随着病程的延长，冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肌力减弱。物理力学检查容易发现痛苦的弧形征，砾石滚动声，正面冲击试验。此外，落臂征的阳性率也较高。肩袖广泛撕裂的患者也会出现盂肱关节的不稳定。肩袖完全撕裂造成盂肱关节腔与肩峰滑囊之间关节液流通，但大部分患者仍能维持盂肱关节一定范围的活动。肩袖不完全断裂或长期痛苦制动，容易导致关节僵硬，功能丧失。

关节造影仍然是肩袖完全断裂最可靠的诊断方法。然而，血管造影和超声波都不能显示或确定破裂的大小。临床查体可见冈上肌腱明显萎缩，肌力减弱，臂坠征阳性，肱二头肌长头肌腱断裂，而X线片显示腱峰距肱骨头距离明显缩小(≤0.5cm)，提示有较大的肩袖断裂。

肱二头肌长头肌腱撞击伤通常伴有冈上肌腱损伤，广泛的肩袖撕裂可使肱二头肌长头肌腱损伤迅速加重。撞击征第二阶段可能并发肱二头肌长头肌炎。在第二阶段，部分或完全肌腱断裂也可能发生。结节间沟附近压痛、Yergason征阳性、伸肩肱二头肌长头腱拉伸试验阳性是肱二头肌长头腱病变的表现。在做屈肘位肱二头肌阻力测试时，如果肌力明显减弱，就意味着肱二头肌长头肌腱断裂的可能。肩关节造影和关节镜检查有助于明确诊断。