(1)治疗

1.处理原则和措施

(1)急救:

①保持呼吸道通畅:简单方法是向前推拉下颌，侧卧，吸出呼吸道分泌物和呕吐物，或插管过度换气。

(2)抢救休克:强调早期足量输血和控制气道是战时和平时枪伤救治的两大原则。火器贯通伤可紧急输低滴度“O”型全血，但以输同型血为好。

③重度脑压迫急救:如果伤员出现单侧瞳孔散大或短时间内双瞳孔变化快、呼吸缓慢，估计无法转送手术医院，应迅速扩大穿通伤入口，常可涌出浅表血肿挽救部分伤员，再考虑转送。

④伤口包扎:现场抢救只是对伤口进行简单的包扎，减少出血。当出现脑膨出时，用敷料包裹以保护脑组织免受污染并增加损伤。重点应该放在对专家的直接治疗上，但是那些休克或有中枢衰竭迹象的人应该就地进行急救，而不是转送。尽快开始大剂量抗生素治疗并应用TAT。

(2)优先操作顺序:当大量伤员到达时，对伤员的操作顺序大致如下:

①如有颅内血肿等脑受压征象，或伤口活动性出血，首选手术。

②穿透性颅脑损伤优先于非穿透性手术，其中大量脑脊液漏和脑室损伤引起的后颅窝损伤应尽早处理。

③同类型伤害，先到者先治。

④危及生命的胸腹部损伤应先救治，再救治脑损伤；同时，如果有脑疝迹象，且损伤极其严重，在良好麻醉和输血的保证下，两种手术可以同时进行。

(3)创伤分期治疗:

①早期治疗(伤后72小时内):早期彻底清创应在24小时内完成。然而，由于现代有效抗生素的发展，在晚期转移、死亡或其他复杂损伤需要紧急治疗时，脑的清创术可延迟至72小时。一般认为创伤性血肿最容易在伤后3 ~ 8h形成，最好在此阶段或更早清创。

②延迟处理(伤后3 ~ 6天):如伤口未感染，也可清创。术后伤口缝合，放置橡胶引流，或两端部分缝合或不缝合，视具体情况而定。如果伤口已经感染，可以扩大伤口和骨孔，使脓液顺利排出。此时不宜进行脑内清创，以免感染扩散，待感染受限后再行清创。

③后期处理(伤后7天以上):未处理的后期伤口感染严重，应先用药物控制感染。如果创面浅部有骨屑，阻碍脓液引流，也可扩大创面，取出异物，后期可选择进一步手术。

④二次处理(二次清创):颅脑火器伤因骨碎片、金属异物、脑脊液漏、术后血肿可二次手术。

2.清创术的原则和方法。麻醉、术前准备、全身清创原则与平时开放性颅脑损伤基本相同。战时，为减少术后观察和护理任务，宜多采用局部麻醉或仅短时间全身麻醉。开颅可采用骨窗法和骨瓣法。彻底清创需要修整严重污染或失活的头皮、肌肉和硬脑膜，清除所有碎骨片，真正止血。过深、难以触及的金属异物不宜在一期清创时取出。清创后颅内压下降，脑组织塌陷，脑搏动良好，伤口冲洗干净，缝合修补硬脑膜，缝合头皮，可放置硬脑膜外引流1 ~ 2天。

对于脑室损伤，要求彻底清创脑室内的血块和异物，充分止血。术后用含抗生素的生理盐水冲洗伤口，对预防感染有一定作用，可用于脑室引流。取出的骨屑数量应与X线平片数量核对，避免残留骨屑引起颅内感染的隐患。将磁导针伸入伤口内，可将藏在新鲜伤口深处的磁性金属异物和弹片吸出。穿透性颅脑损伤的出口往往较大，出口处的皮肤和血管容易受损，所以往往先从出口区进行清创。如果入口处有脑膨出或血块涌出，首选入口处清创。

以下情况不缝合修补硬脑膜，需要减压:①清创不彻底；②脑挫裂伤严重，清创后脑组织仍肿胀或肿大；③化脓性伤口清创后仍需伤口引流；④止血不彻底。

3.穿透性脑损伤的术后处理清创术后，需要定期观察生命体征、意识、瞳孔的变化，观察是否有继发性颅内出血、脑脊液漏。加强抗脑水肿、抗感染和抗休克治疗。保持呼吸道通畅，吸氧。如有躁动和癫痫高热，应使用镇静剂、冬眠药物和物理方法降温，使瘫痪的伤者定时翻身，防止肺炎、褥疮和尿路感染。

(2)预后

贯穿伤死亡率在一战前期为49.3% ~ 60.7%，后期约为30%，二战下降到15%。近年来，死亡率仍在10%以上。死亡原因主要是:①重要脑区损伤；②复杂颅内血肿；③复合伤和休克；④颅内感染等。近20年来，我国创伤弹道学研究发展迅速，对各种射弹的致伤效应、致伤机制、致伤特点、直接致伤、邻近致伤、远距致伤(远距效应)及其对全身作用的认识逐步加深。用创伤弹道学理论指导火器伤的治疗取得了良好的效果。颅脑火器伤的病死率已降至9.4 ~ 9.6%。