外科疗法

1.腹主动脉损伤

(1)手术指征:(1)患者迅速出现低血容量性休克，但迅速输注2000ml晶体液或血浆代用品后，无改善。应注意腹主动脉损伤的存在，应立即剖腹探查。②血压下降，有腹膜刺激症状，腹围短时间内迅速增大，腹腔穿刺不凝固。除其他实质性脏器损伤外，应怀疑腹主动脉损伤，也需开放探查。③明显休克或复苏后，血压升高，病情稳定。当通过b超、血管造影等无创检查发现腹膜后血肿、假性动脉瘤或主动脉腔静脉瘘时，就需要进行手术。

(2)麻醉:采用全身麻醉。

(3)手术方法:根据损伤情况，可选择腹部正中切口、胸腹联合切口和经腹直肌外缘切口。胸腹联合切口常用于暴露主动脉膈孔，而腹部正中切口常用于暴露腹主动脉和腹主动脉在腹干处肾动脉水平以下。剖腹手术后，一般可采用纱布压迫、手指压迫、器械压迫、球囊导管腔内封堵等方法，在发现损伤血管的近端和远端之前止血(图1)。对于较轻的侧壁损伤或穿透性损伤，可采用外侧修补或人工补片缝合(图2)。当损伤范围较大时，可切除受伤部位进行人工血管置换(图3)。对于胃肠道损伤、腹腔污染严重的患者，人工血管容易感染，甚至造成吻合口破裂出血。应避免人工血管移植，必要时行双侧腋股动脉搭桥。

(5)术后治疗:

①生命体征监护:术后应在ICU病房监护患者，密切观察其血压、脉搏、呼吸、每小时尿量、中心静脉压。

②凝血机制的监测:患者在治疗过程中大量输入储存的血液，可造成凝血机制的障碍，应密切监测。当凝血机制失常时，应输注新鲜血液、血浆或浓缩血小板，并补充维生素K、Ca2和纤溶酶制剂。

③肾功能的保护和急性肾功能衰竭的治疗:低血容量性休克已造成肾脏供血不足。为了控制出血和修复创伤，肾动脉以上的腹主动脉阻断时，肾脏缺血更严重，缺血时间过长可发生急性肾小球坏死。术后出现急性肾功能衰竭和轻度肾功能损害。适当控制输液量，静脉输注甘露醇或山梨醇等渗透性利尿剂，可增加尿量，改善肾功能。严重肾功能衰竭、血尿素氮和钾离子明显升高者应进行透析治疗。

④改善呼吸功能，预防肺部并发症:保持呼吸道通畅，吸氧，使血氧分压达到正常水平。加强护理，预防坠肺炎、肺不张等并发症。胸腔内放置闭式引流的，保持引流通畅，及时拔除引流管。

⑤术后2周继续合理选择抗生素。如已发生切口感染或腹腔残余脓肿，应及时引流。

2.下腔静脉损伤

(1)手术适应证:出现腹腔出血和休克。一旦诊断为肝破裂，怀疑肝后下腔静脉或肝静脉损伤，应立即行开放探查，并手术止血。

(2)麻醉与体位:一般采用全身麻醉，采用仰卧位。如做右侧胸腹联合切口，可采用左侧卧位。

(3)手术步骤:先在腹部中间切开，然后彻底探查肝、脾、肠等重要脏器，看有无合并伤。如果肝脏破裂，可用细胶管或无创血管钳阻断肝门血流，则可确认肝后下腔静脉或肝静脉的损伤，可通过以下两种方式迅速扩大切口:

①胸腹联合切口:即延长腹部正中切口至右上方，经第五或第六肋间切开胸腔，将膈肌切至肝顶部下腔静脉，暴露肝脏上下腔静脉后。

②胸骨劈开切口:将腹部正中切口上端向上延伸至胸骨中间纵向，暴露前纵隔，不切断膈肌。如果损伤允许，术中应使用下腔静脉旁路(图4)。紧急情况下，可直接阻断第一肝门、肝上腔静脉、肝下腔静脉，甚至腹主动脉。注意每隔10分钟要松开第一肝门和腹主动脉的钳夹，以保持肝脏的血液供应。后下腔静脉的修复应根据具体情况决定。一般来说，修复前需要切除右半肝，暴露下腔静脉(图5)。4-0尼龙线可用于连续缝合或结节缝合。在中国医科大学附属第一医院，一名15岁的男性肝脏外伤，肝脏在对方医院简单缝合。术后15天出现腹胀和腹部包块。彩色多普勒显示下腔静脉损伤裂与血肿相连。再次无血切除右半肝后，发现后下腔静脉裂长2cm，连续缝合侧壁治愈。如果损伤位于肝肾下腔静脉，可采用人工血管间置术(图6)。如果损伤位于肾静脉以下，可进行下腔静脉结扎或下腔静脉右心房搭桥。

值得注意的是，如果下腔静脉穿通，后壁损伤的修复不容错过。

(5)术后治疗:

①术后肝脏伤口充分引流，观察通畅情况。

②术后大量扩容，防止下肢静脉淤血，患肢用弹力绷带包扎，适当抬高一周。

③使用葡萄糖和维生素保护肝功能。

④监测生命体征:呼吸、血压、脉搏等。

⑤维持循环稳定:补充血容量，监测中心静脉压、尿量等。

⑥维持水电解质和酸碱平衡。

⑦预防肾功能衰竭，防治多器官衰竭。

⑧改善呼吸功能，预防肺部并发症。

⑨使用抗生素。