治疗:(1)治疗

视网膜母细胞瘤作为一种遗传性眼内恶性肿瘤，影响儿童的生活、视力、容貌和心理发育。诊断涉及眼科、儿科、产科，治疗涉及眼科、肿瘤科(放化疗)、儿科、麻醉科。因此，视网膜母细胞瘤的治疗必须强调多学科、多中心的合作。视网膜母细胞瘤的治疗目标是先救人，再保留眼球和部分视力。治疗原则应以肿瘤侵犯眼部和全身为原则。方法的选择应基于肿瘤的大小和范围，单侧或双侧以及患者的一般情况。

常用的治疗方法有手术(包括眼球剜出术和眶内容物剜出术)、体外放疗、局部治疗(光凝、冷冻、热疗、浅层巩膜贴敷放疗)和化疗。近10年来，国际上对视网膜母细胞瘤治疗的观念逐渐发生了很大的变化，主要表现为化疗联合系列侵袭性局部治疗(SALT)逐渐上升到一线治疗，而体外放疗降为二线治疗，眼球摘除已是三线治疗。这一变化被认为开创了视网膜母细胞瘤治疗的新时代。对于一般一般情况良好、病变局限的眼内视网膜母细胞瘤(RE1 ~ 4级)，无论单眼还是双眼，均可选择局部治疗或化疗联合局部治疗。对于病变较大的眼内视网膜母细胞瘤(RE4 ~ 5级)，或肿瘤已扩散至眼外，可选择手术治疗，必要时可联合外部放化疗。遗传性视网膜母细胞瘤应避免外部放疗。

1.单纯化疗不能完全治愈视网膜母细胞瘤，但往往可以显著缩小肿瘤体积(称为化学减容)，再附着继发性视网膜脱离，减少转移，从而实施局部治疗。对于遗传性视网膜母细胞瘤，化疗还可以防止出现新的肿瘤病灶和第二恶性肿瘤(尤其是颅内三侧视网膜母细胞瘤)。目前常结合局部治疗来治疗眼内视网膜母细胞瘤。常用药物有长春新碱、依托泊苷、卡铂、环磷酰胺、环孢素A等。常用的方案是VEC方案，即长春新碱、依托泊苷、卡铂联合治疗6个疗程，每个疗程2天，疗程间隔3周。由于视网膜母细胞瘤易产生耐药性，有时短期加用大剂量环孢素a可逆转，在每个疗程开始前1 ~ 3天进行全身麻醉(EUA)下检查，记录病情变化。同时，视网膜冷冻治疗增加化学药物在眼中的蓄积是可行的。一般2 ~ 3个疗程后，肿瘤明显缩小。此时，局部治疗(如光凝和冷冻治疗)与EUA同时开始。6个疗程后，每3 ~ 6周应进行EUA，记录病情变化或局部治疗效果。病情稳定后，EUA间期逐渐延长。该治疗方案可使约80%的RE1 ~ 3级患者和30%的RE4 ~ 5级视网膜母细胞瘤患者免于体外放疗和剜除，但对肿瘤细胞在玻璃体腔和视网膜下间隙的扩散效果较差。

对于眼外肌期和全身转移期的视网膜母细胞瘤，化疗往往与手术(包括眼球剜出术和眼眶内容物剜出术)和外放射治疗相结合。对于脉络膜、巩膜和筛板转移的病例，化疗可防止肿瘤进一步向全身转移。对于有全身转移的视网膜母细胞瘤，可以进行大剂量化疗联合自体干细胞拯救(ASCR):首先进行常规剂量化疗，减少骨髓和血液中可能存在的肿瘤细胞；然后从骨髓或血液中收集造血干细胞冷冻保存；然后进行大剂量化疗，最后重新输注冷冻的自体干细胞，恢复被抑制的造血系统。视网膜母细胞瘤化疗常产生全身副作用，临床应用需儿科医生和肿瘤科医生配合。

2.局部治疗局部治疗在视网膜母细胞瘤的治疗中变得越来越重要。其效果与肿瘤的厚度密切相关。一般来说，4mm是很大的肿瘤，所以局部治疗一定要配合化疗。有四种常见的局部疗法:

(1)光凝治疗:光凝治疗是将强光源发出的光通过光学系统聚焦在视网膜肿瘤区域，通过光热凝固(75℃左右)切断进入肿瘤的血管，或直接凝固肿瘤组织表面，促使肿瘤细胞坏死萎缩。主要适用于尚未侵犯视盘、黄斑中心凹、脉络膜、玻璃体的局限性小肿瘤。常用的有经巩膜532nm间接激光、1064nm连续Nd: YAG间接激光、810nm间接激光、810nm二极管直接激光。方法是在肿瘤周围烧灼2次，能量要足以使附近的视网膜变白，使供给肿瘤的血管闭塞，但不能损伤布鲁赫氏膜，以防肿瘤细胞扩散到脉络膜，日后产生脉络膜新生血管。同时可以对肿瘤表面进行光凝，但要用大光斑，防止肿瘤细胞扩散到玻璃体腔。较大的肿瘤可以进行多次光凝，经过几周的治疗，肿瘤可以消退为平坦的疤痕。

(2)冷冻治疗:在化疗开始前24小时进行冷冻治疗，可显著提高玻璃体内化疗药物的浓度。冷冻疗法适用于较小的肿瘤，尤其是赤道周围那些放疗和光凝治疗困难的肿瘤。冻结温度应在-110℃至-90℃之间，每个冻结点连续冻结1min，解冻1min。这个循环重复3次。肿瘤包含在冷冻形成的冰球中，解冻时尖锐的冰晶可破坏肿瘤结构。有效的治疗通常在2 ~ 3周后导致肿瘤消退，脉络膜萎缩，形成色素包围的扁平瘢痕组织。冷冻治疗后应注意孔源性视网膜脱离的可能性。

(3)热疗:用激光使肿瘤局部温度升高到45℃左右，可增加卡铂对视网膜母细胞瘤的杀伤作用。常用二极管红外激光连接手术显微镜或间接检眼镜，光斑直径0.4 ~ 2.0 mm，能量150 ~ 1500 MW，持续时间10 ~ 20 min。大约80%的眼内视网膜母细胞瘤可以得到控制。

(4)浅层巩膜贴敷放射治疗:适用于直径> 10mm的肿瘤，经其他局部治疗无效的病例。目前主要使用60CO和125I补片板，缝在肿瘤对应的巩膜面，放置7天，释放3.0 ~ 4.0 Gy后手术取出。

3.视网膜母细胞瘤(尤其是未分化视网膜母细胞瘤)的体外放射治疗对放射治疗敏感，因此放射治疗是该病的有效治疗方法。然而，体外放射治疗可显著增加第二恶性肿瘤的发病率，并常引起面部畸形、干眼症、放射性白内障、放射性视网膜病变等。目前仅用于玻璃体或视网膜下广泛播散者(RE5期)，或其他治疗失败者。常用的有60CO治疗机和电子加速器，通过眼前部或颞部照射，总剂量35 ~ 40gy。

4.外科疗法

(1)眼球摘除:眼球摘除是肿瘤充满眼球，有向视神经、脉络膜转移的风险且无保留有用视力希望(RE4 ~ 5期)，或有新生血管性青光眼患者的首选。手术要非常轻柔，防止肿瘤细胞进入血液循环，视神经尽可能长时间切除，不小于10mm。眼球摘除后可植入活动义眼。

(2)眼眶剜除术:若肿瘤扩散至巩膜或视神经，眼眶剜除术可行，术后应配合放化疗。

5.光动力疗法。

6.免疫疗法。

(2)预后

1.生命预后在过去的200年里，视网膜母细胞瘤的生命预后有了很大的改善。一个世纪前，死亡率是100%。由于诊疗技术的提高，该病的病死率在欧美等工业国家已降至5%以下。生命的预后与多种因素有关，如肿瘤的大小、部位、诊疗时间、治疗措施是否合理等。预后还与组织学变化有关。一般来说，分化程度好的患者预后好于分化程度低的患者。局限于视网膜的肿瘤好于脉络膜、视神经或眼外播散的肿瘤。分析死亡原因，50%的患者死于肿瘤的眼外转移，而50%是由于第二恶性肿瘤的发生。

2.视力预后单眼患者未受累眼视力预后良好。患眼摘除或治疗后，另一只眼要定期检查。大多数孩子成年后视力都很好。双眼视觉的预后取决于病变的范围和治疗效果。如果肿瘤很小，并且没有侵犯视盘或黄斑中心凹，我们可以期待治疗后有更好的视力。如果肿瘤侵犯视盘或黄斑中心凹，即使肿瘤成功治愈，视力预后也不好。