(1)治疗

1.急性脑出血的急救原则①防止进一步出血；②降低颅内压；③控制脑水肿；④维持生命功能，预防并发症。具体措施是:

(1)安静卧床:抬高床头，尽量减少运动。一般卧床3 ~ 4周左右。

(2)保证气道通畅:脑出血的前5分钟对生命至关重要。由于患者舌根后缩，容易堵塞呼吸道而引起窒息，所以要保证呼吸道通畅:松开衣领，摘下义齿，侧卧，头后仰，使口腔分泌物自动流出，及时清除呕吐物。一旦窒息，尽快清洁口腔，进行人工呼吸。

(3)合理使用镇静药:躁动或有癫痫者应使用镇静药、解痉药和止痛药。

(4)调节血压:对于高血压脑出血，可用少量利血平或25%硫酸镁10ml深肌注；自觉给予口服降压药。

(5)少动:如果患者在狭窄的地方发病，要尽快转移到宽敞的地方。原则是尽量不要摇头，保持头部水平，避免阻塞呼吸道。

(6)内科治疗:血肿较小，颅内压无明显升高。基本上以基础医疗为主。有时可以在早期加入改善脑血液循环的药物，多使用活血化瘀的中药。脑水肿和颅内压增高的患者需要积极合理的脱水治疗。

(7)手术治疗:对于血肿较大，中线结构移位明显者，多数必须及时手术。有时为了抢救危重病人，要进行急诊手术。有学者认为，血肿在病理损害中起关键作用，血肿引起的缺血性水肿体积可达血肿的数倍。因此，早期手术，甚至发病6小时内手术，可以最大限度地减少二次伤害，提高抢救成功率，降低致残率，从而达到更好的疗效。

(8)止血药物:常用的有苯乙胺(止血药)、氨基甲苯甲酸(抗纤溶芳香酸)、维生素K等。止血药用量不宜过大，种类不宜过多。

(9)加强护理，保持呼吸道通畅:定时翻身，拍背，预防肺炎和褥疮。重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每半小时一次，稳定后每2 ~ 4小时一次，并认真记录。

(10)及时抢救:如果意识障碍加重或躁动不安，瞳孔大小不等，对光反应迟钝，脉率缓慢，血压升高，说明已经发生脑疝，应立即抢救。

2.急性期一般治疗

(1)保持呼吸道通畅:昏迷患者可取头侧卧位，不可取仰卧位，以防舌后坠阻塞气道。及时翻身拍背咯痰。同时可以勤吸痰，也可以雾化吸入。当有气道阻塞迹象时，应及时进行气管切开，避免因缺氧而加重脑水肿。可以吸入混有5%二氧化碳的氧气。间歇吸入为宜。尽量避免吸入纯氧时间过长，因为纯氧会导致脑血管痉挛，甚至氧中毒。

(2)维持营养和水电解质平衡:一般以发病后1 ~ 2天内禁食为好。每日输液量应为1500 ~ 2000ml，并记录进、出量。使用大剂量脱水剂，注意补钾。此外，还应注意预防和纠正酸中毒、非酮症糖尿病和高渗性昏迷。对于意识不清或不能进食者，第三天可插入胃管鼻饲，保证营养供给。适当限制液体量，一般不要超过每天2500ml。如有高热、呕吐、多汗、多尿等。，可以适当增加。避免使用高糖液体，必要时给予脂肪乳注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。

(3)加强护理:脑出血患者起病急，病情危重，死亡率高。所以急性期的护理很重要。①密切观察病情:包括意识、瞳孔变化、呕吐、监测血压和体温变化。②并发症的预防:影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防。预防尿路感染和褥疮是护理的重点。

3.调整血压高血压脑出血患者早期降压治疗的原则是:

(1)认真掌握降压治疗的适应症。一般认为，当收缩压超过24 ~ 26.66 kPa (180 ~ 200 mmHg)时，宜适当降压以防止进一步出血，但对于脉压过高的患者，需谨慎降压。

(2)平稳控制血压，使血压的“峰”和“谷”在24h内接近，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止低血压引起的脑灌注不足。治疗不应过分追求快速降压效果，或反复、大量甚至联合使用多种强效降压药。利血平(利血平)0.5 ~ 1 mg常用于肌肉注射，25%硫酸镁10mg注入深部肌肉注射，可重复使用6 ~ 12小时。也可使用转化酶抑制剂或利尿剂等其他口服降压药，但强烈扩张血管的药物应慎用或不用。当患者对降压反应完全不敏感时，应注意颅内高压引起的血压升高。

(3)不要把血压降得太快。比较可行的办法是在一段时间内，在没有脑缺血不适的情况下，逐渐将血压降低到上述水平或略高。大多数人认为，血压应保持在20 ~ 21.33/12 ~ 13.33 kPa(150 ~ 160/90 ~ 100 mmHg)左右，以略高于患者原有血压为好。

(4)使用脱水和利尿剂降低颅内压和治疗脑水肿时，必须密切观察血压、外周循环和水电解质平衡。尤其是呋塞米(furosemide)可以通过抑制水肿组织中的钠进入细胞，间接使脑组织脱水，减轻脑水肿。作为治疗脑水肿患者的脱水剂，速尿已被广泛使用。但连续大剂量使用该药引起的血压持续下降、血容量骤减、水电解质紊乱，必须引起足够重视。

(5)在应用降压药的同时，应注意血压的变化。血压过高时，床边应抬高30 ~ 45°左右。当血压接近正常时，降低床头。如果血压持续过低，应适当使用降压药维持上述水平。

4.控制脑水肿，降低颅内压是预防脑疝形成的重要环节。脑出血后脑水肿逐渐加重，常于6h开始水肿。3 ~ 4天内达到高峰，半个月后逐渐消退。脑水肿的结果是颅内压增高，甚至导致脑疝，所以控制脑水肿和颅内压增高是降低死亡率的关键。应及时采取积极措施控制脑水肿。当临床上需要使用脱水剂时，一般采用静脉注射或肌肉注射。除非患者清醒，颅内压升高不严重，没有呕吐，可以用口服药物。当静脉注射或口服有困难时，也可考虑直肠滴注。可以使用20%甘油或30%甘露醇。当出现严重脱水和颅内压增高时，可向颈动脉内注射甘露醇40 ~ 60 ml，可使脑组织脱水，对全身影响较小。同时，脱水剂及其用量必须根据颅内压增高的程度和心肾功能等全身情况来考虑。深度昏迷或出现脑疝早期体征时，应使用强脱水剂。通常2 ~ 3种要交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)和甘油制剂。心脏或肾功能不全的人往往需要先用呋塞米(速尿)。胶体液体，如20%或25%人血白蛋白，可防止血容量减少，避免低血压。

急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。在肾上腺皮质激素中，地塞米松的抗脑水肿作用最强，尤其是对血管源性脑水肿。通常在葡萄糖溶液或甘露醇中加入10 ~ 15 mg，然后静脉滴注，1 ~ 2周内减量停用。激素的作用相对较慢。由于脑出血昏迷患者常合并消化道出血和肺部感染，可能因使用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情。此外，该激素对降低颅内压的作用较慢，因此不能快速抵抗脑水肿。所以不建议常规使用，尤其是。因为容易诱发应激性胃出血，所以要同时使用胃黏膜保护药物。

5.止血药物的应用。对于脑出血患者是否应该使用止血药，至今众说纷纭。各种止血药物主要是防止脑实质毛细血管出血或出血，止血药物对动脉破裂出血的作用不确定。

盲目应用止血药可能会增加动脉粥样硬化患者发生缺血性脑血管病、心肌梗死或肾动脉血栓形成的风险。因此，有些人反对使用止血药。消化道出血者可使用止血药，但应经常检查凝血功能，并在相关实验室指标的监督下短期用药。对于脑出血破入脑室或蛛网膜下腔者，可考虑适当止血药，防止再出血。

6.人工冬眠与降温疗法人工冬眠疗法可以降低大脑的基础代谢率，减少氧耗，增加大脑对缺氧的耐受力，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，保护脑组织，也可以减少或避免再出血。

(1)早期低体温:发病6小时内尽量给药，7 ~ 8小时后脑保护效果差。冷却时间不得超过48h。如果并发高热，时间可以延长。

(2)降温方式:目前降温方式很多，需要设置先进的低温温室。如果条件有限，可以采用头部冰帽的方法，对主动脉进行药物涂抹。

(3)逐渐升温的原则:先停药，再解除冰敷，最后解除冰帽，8 ~ 12小时内即可完成；这种短期的低体温很少有并发症，其中一些有肌肉震颤和易怒。可给予阿曲库铵(卡吉宁)25毫克或安定10毫克。

7.手术治疗由于CT在临床上的广泛应用，高血压脑出血的诊断变得迅速而准确。随着显微外科、立体定向手术等技术的发展，提高了手术精度，大大降低了对脑组织的创伤，不断拓宽了高血压脑出血的手术适应证。

一般来说，发病后6小时内形成血肿，出血后8 ~ 24小时水肿达到高峰。如果在此之前清除血肿，可以获得更好的功能恢复。早期手术不仅可以及时清除血肿，解决颅内高压，还可以减少血液击穿对脑组织的损害，对降低死亡率和致残率具有重要意义。

(1)手术指征:高血压脑出血的手术指征至今没有统一的标准。一般认为患者年龄不大，重要器官功能良好，无深度昏迷、消化道出血、促肾上腺皮质激素、双眼瞳孔收缩、中枢性高热等严重并发症。，并符合下列条件之一:①出血量在20ml以上。②丘脑或基底节血肿。③如果脑室破裂影响脑水循环，应尽快穿刺脑室引流。同时每天做一次腰椎穿刺，每次放入脑脊液10 ~ 20 ml，直至病情稳定。引流管应在严格无菌操作下保存1周左右。④累及脑干、高龄或脑疝的血肿不宜手术。⑤术前高血压可先降。⑥有血管畸形或动脉瘤破裂的患者要慎重。⑦小脑半球出血约20ml。⑧内科保守治疗不见好转，病情逐渐恶化，或有脑疝先兆。

(2)手术时机的选择:过去认为脑出血患者早期病情危重，手术风险大，有再出血的风险，应在24小时后手术。近年来研究表明，高血压脑出血一般在出血半小时内形成血肿，3小时内血肿周围水肿尚未形成，6-7小时内出血停止并出现血肿周围水肿，靠近血肿的脑组织坏死，造成不可逆损伤，12小时达到中度水肿，24小时达到重度水肿。随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，即发病6-8小时内手术可赶上血肿周围水肿。这样既可以减轻血肿对脑组织的压迫，又可以避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑水肿等一系列继发性变化造成的恶性循环，提高生存率和生活质量。一般出血后3天内手术为宜。出血超过20天的是否要穿刺，要根据具体情况而定。

(3)手术方法:清除血肿常用的手术方法有:①神经内镜治疗；②微创手术治疗高血压脑出血；③骨瓣或骨窗开颅清除血肿；④CT引导立体定向抽吸术；⑤脑室引流及血肿溶解术。

8.脑出血的康复治疗康复治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症，防止复发。恢复的时间是脑部病变基本稳定，脑水肿和颅内压增高的临床症状消退，受损脑功能逐渐恢复的时候。在此期间，除了原有的药物治疗外，应着重于改善脑血液循环和促进营养代谢，并注意逐步选择扩张脑血管的药物。药物的作用要缓和，从低剂量开始，逐渐增加到治疗剂量，或者逐渐增加药物种类。恢复期另一个重要的治疗措施是康复，特别是对于偏瘫、失语等严重神经功能缺损的患者，应尽早开始，循序渐进，以达到更好的效果，显著降低残疾。

(1)预防再出血:复发性脑出血是脑血管疾病幸存者死亡和致残的主要原因之一。国内宋德根等人报道脑出血复发间隔时间为3个月至5年，占同期脑出血的19.5%(58/297)。37.9%在首次发病后一年内复发，75.8%在两年内复发，93%在三年内复发，即大多数患者在三年内复发。

对于再出血的原因，Passeros等人通过联合变量分析表明，复发性脑血管病的危险因素与年龄、性别、高脂血症、吸烟、大量饮酒和糖尿病无明显关系，但关键因素是未控制的高血压和血管淀粉样变。

国内宋德根等研究成果认为反复出血的诱因多为高血压，其次为情绪变化，如激动、悲伤、糖尿病等。老年人往往有短暂性脑缺血发作或缺血性脑血管病史，很少有高脂血症再出血的情况。因此，积极控制高血压，合理治疗糖尿病，自我调节情绪，生活规律，饮食适度，及时治疗便秘，是预防脑出血复发的重要环节。关于再出血的转归，宋德根等人报道内科治疗58例，好转29例，死亡29例，各占患者的50%。

(2)药物治疗:

①钙通道拮抗剂:脑出血后，血肿周围脑组织缺血缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态。应用钙通道拮抗剂可减轻超负荷状态，防止细胞死亡，改善脑微循环，增加脑供血。常用药物有:尼莫地平(尼达尔)，20 ~ 40 mg，每日3次；或尼莫地平(尼莫通)，30mg，一日三次；桂利嗪(脑益嗪)，25mg，一日三次。小心低血压，明显脑水肿，颅内压增高。

②脑代谢激活剂:可选择促进神经代谢的药物，如吡拉西坦(脑复康)、胞二磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、γ-氨基丁酸、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素B、维生素E、扩血管药物等。还可以选择活血化瘀、益气通络等方剂。

(3)饮食控制:

①应供给营养丰富、易于消化的食物，以满足机体对蛋白质、维生素、无机盐和总热能的需求。

②多喝水，常吃半流质食物，因为瘫痪患者往往有尽量少喝水怕尿多的心理，对患者不利。日常饮食中也要有米饭和汤，尤其是粥，或者咸菜多喝水。对于少数不想喝水的人，可以吃一些多汁的新鲜水果，预防便秘和泌尿传染病。

③注意膳食纤维的供给。食物不宜过细，以防便秘。避免浓茶、酒、咖啡和辛辣食物。

④应控制盐和胆固醇的摄入，增加富含B族维生素的食物。

(4)康复治疗:

①被动运动与按摩:当患者四肢无肌力时，应以被动运动为主，动作要轻、轻、有节奏地逐一进行，以保证各关节活动的充分性。应该一天做两次，每次三次。以维持关节和软组织的运动功能，防止因挛缩而导致活动范围受限。同时，关节挛缩会造成局部血液循环障碍，加重康复难度。当患者的肢体变得有功能时，他们逐渐转向主动运动和被动运动的结合。被动运动要特别注意患侧肩关节的外展和外旋，防止肩关节挛缩疼痛。

②主动锻炼:患者在四肢有肌力后，应及时进行主动锻炼。

卧床主动活动和仰卧起坐训练:部分脑血管病患者最初认为自己是整个肢体瘫痪，而不仅仅是一侧瘫痪，感觉完全无力。克服这种感觉的第一个方法是帮助患者学会在床上使用对侧肢体来移动身体，同时可以使患者在仰卧位时进行肢体的拉伸和弯曲。病人醒了，要尽早把床头抬高。当你对此有较好的耐受力时，坐在床上进行体育锻炼，如拉绳拉物、练习仰卧起坐、双手背伸、抬腿等，使收缩的肌肉得到有效牵拉，以增加活动范围。

床边锻炼:患者应逐渐学会在床边坐起。方法是患者可将健侧蜷起，然后将健侧下肢放在患侧下肢下方，使患侧肢体从床边放下，由健侧上肢支撑坐起。此时患者利用对侧上肢的视觉传入和本体感觉传入，充分学习和训练坐姿平衡。学会坐姿平衡后，学站姿平衡就容易多了。

站立运动:在床边运动后，可以及时创造条件，帮助人翻身，自立或靠墙站立，然后下床，室内外活动。

③理疗和针灸治疗。

④医学运动疗法:身体的协调性是由于频繁、反复的训练造成的，四肢瘫痪时就会丧失。因此，在完成一个复杂的协调动作之前，你必须具备执行每个简单分解动作的能力。只有由简单到复杂、循序渐进、持久的反复训练，这些肌肉才能成为正常活动的一部分。对于瘫痪的肌肉，通过主动-辅助、主动、主动反重力、抗阻练习，可以改善每组肌肉，从简单到复杂。通过反复的体育锻炼，肢体的功能会逐渐协调。

9.脑血管疾病的卒中单元治疗模式。

(1)什么是卒中单元:卒中单元是卒中治疗的一种管理模式，是指为卒中患者提供相关的系统药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元的核心人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。

从以上概念来看，笔画单位的特点可以概括如下:

①对于住院脑卒中患者，不是急诊绿色通道，也不是脑卒中的全程管理，而是住院期间对患者的管理。

②卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理制度，不包含新的治疗方法。

③这种新的病房管理体系应该是多学科的护理体系，即多学科的密切配合。

④患者除药物治疗外，还应接受康复和健康教育。然而，卒中单元不等于药物治疗加康复治疗，而是一种特殊类型的综合护理或有组织的护理。

⑤卒中单元体现了对患者的人文关怀，以人为本。它把患者的功能预后和患者及家属的满意度作为重要的临床目标，而不是像传统的病房治疗那样只强调神经功能的恢复和影像学的改善。

(2)笔画单位可分为以下四种基本类型:

①急性卒中单元:急性期患者接受治疗，一般在发病一周内。在这个卒中单元，强调监测，病人住院几天，一般不超过一周。

②康复卒中单元:发病后已治疗一周的患者，因病情稳定，更重视康复治疗。病人要在医院呆上几周甚至几个月。

③综合急性与康复卒中单元:也叫综合卒中单元，综合了急性与康复的常用功能。急性期病人入院，但住院数周，必要时可延长至数月。

④移动卒中单元:又称移动卒中小组。在这种模式下，没有固定的病房，患者入住不同的病房，由多学科医疗团队进行查房，制定医疗方案，因此没有固定的护理团队。有作者认为，这种形式不属于卒中单元，只属于卒中小组。

(3)所有卒中患者都应接受卒中单元治疗:卒中单元是卒中医疗的一种常见方式，建立卒中单元并不是一件困难的事情，所以需要强调的是所有患者都必须入住卒中单元进行治疗。

为了推广卒中单元，各国卒中指南都强调将急性期患者纳入卒中单元，其中近年出版的英国皇家医学会(2000)、欧洲卒中促进会(2000)和美国卒中协会(2003)指南特别强调入院的必要性(如卒中单元、早期康复干预和多医疗组)。

中国于2002年启动的北京卒中医疗系统(BOCSS)的运行将极大地促进中国卒中医疗水平的提高，并与国际体系接轨。

(2)预后

出血少、部位浅者，血肿一般1周后开始自然溶解，血块逐渐吸收。脑水肿和颅内压逐渐升高，患者意识逐渐清晰。最后少数患者恢复良好，大部分患者留下不同程度的偏瘫和失语。

1.预后不良的因素

(1)血肿较大，脑组织损伤严重，已造成颅内压持续升高。

(2)明显的意识障碍。

(3)上消化道出血。

(4)脑疝的形成。

(5)中枢性高热。

(6)关节脱位和强直。

(7)70岁以上的老年患者。

(8)呼吸道或泌尿道感染的并发症。

(9)复发性脑出血。

(10)高血压或低血压和心功能不全。这些患者可能会危及生命，或患有严重的肢体瘫痪或长期意识障碍。

2.高血压合并动脉硬化性脑出血患者死亡的影响因素。

(1)一般年龄较大，死亡率较高。因此，对老年脑出血的治疗应采取积极谨慎的态度。

(2)基础疾病严重，死亡率高，有并发症。还有动脉硬化、糖尿病、冠心病、肺气肿等。在过去。其重要器官储备功能差，应激和防御能力降低，易发生多器官衰竭，死亡率高。治疗和发病过程中的感染、电解质、酸碱失衡、低血容量和医源性因素，严重影响了主要器官的正常代谢，降低了其功能。

(3)感染是多器官功能衰竭和死亡的主要原因之一，因此合理使用抗生素控制感染是预防多器官功能衰竭的关键。

(4)并发上消化道出血是病情凶险的重要标志。上消化道出血患者的死亡率增加。对于有胃病史的人，尤其是血肿破入脑室的人，后者可能是导致上消化道出血的最危险因素。

(5)脑出血患者的死亡明显与出血部位、出血量、脑室内积血的情况有关。出血量越大，对周围脑组织的压迫越严重，脑水肿和颅内压增高越明显，容易引起中线结构偏离，脑干受压，导致脑疝形成而死亡。

(6)第三、四脑室积血较多者，会引起中脑导水管梗阻，引起急性梗阻性脑积水，加重颅高压和脑水肿。同时，血性脑脊液还可直接刺激下丘脑，引起神经内分泌功能紊乱，导致高热、上消化道出血、脑心综合征、高血糖等并发症。

(7)第四脑室出血还可引起第四脑室扩张，直接压迫脑干，导致脑疝或呼吸停止。

(8)血肿穿入脑室者死亡率明显高于无血肿穿入脑室者，全脑室铸型死亡率更高。如果血肿破入脑室，血块堵塞脑脊液通路，应进行血肿清除和脑室持续引流，可大大降低死亡率。

(9)脑出血早期死亡的直接原因主要是脑疝。因此，快速有效地解除脑压迫和急性颅高压是治疗成功的关键。当因出血和(或)水肿加重占位效应，导致神经系统功能恶化时，应采取积极的治疗措施。

(10)综合治疗措施:脑出血患者在治疗过程中，为降低死亡率，除积极治疗原发病外，还应采取综合治疗，补充日常热量，防治上消化道出血、急性肾功能衰竭、继发感染等并发症，维持呼吸、血容量和心肺功能的稳定。血压的调节也很重要。