1.眼部表现:眼睛是类风湿性关节炎关节外病变中最脆弱的器官。干燥性角膜结膜炎是RA最常见的眼部疾病，巩膜炎和环状角膜炎是最严重的眼部损伤。其他眼部表现包括巩膜炎、巩膜外层炎症和眼球运动障碍。

(1)硬化:RA是最常见的引起巩膜炎的系统性疾病。巩膜炎患者中RA的发病率为10% ~ 33%。RA患者巩膜炎的发生率为0.15% ~ 6.3%(表1)。RA巩膜炎多见于双侧，多见于60岁以上患者，女性多于男性。最常见的RA巩膜炎类型是弥漫性前巩膜炎。患者出现羡慕、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物、视力下降等症状。其特点是前巩膜炎弥漫性浸润，并发症少，预后较其他类型巩膜炎好。病变部位巩膜突然充盈弥漫性充血，球结膜水肿。严重时需要肾上腺素滴剂才能看清巩膜。穿孔性巩膜软化症几乎全部由类风湿性关节炎引起。穿孔性巩膜软化症又称非炎性坏死性巩膜炎，较为罕见，多发生于50岁以上的女性。患者病情隐蔽，少有炎症和疼痛反应。赤道部前巩膜，病变部位巩膜胶原纤维有蛋白样坏死，呈灰黄色斑点。半数以上的患者有一个以上的坏死斑，严重者呈腐尸样坏死。坏死组织脱落，导致巩膜缺损、穿孔、葡萄膜脱垂。弥漫性前巩膜炎得不到及时有效的治疗，或RA病情加重进展，形成坏死性前巩膜炎，表现为前巩膜组织的局限性坏死，多为免疫复合物引起的血管炎，破坏力极强。常出现其他眼部并发症和视力下降，病程缓慢而延长，预后差。眼部疼痛明显，巩膜病变严重充血，血管迂曲、粗大、堵塞。随着病情的进展，巩膜外层发生闭塞性血管炎，出现局限性片状无血管区，还可引起巩膜组织大面积变性坏死，附近巩膜水肿。如果后期坏死较小，新的胶原纤维可以修复。坏死广泛或未及时治疗，巩膜较薄，葡萄膜可看透。如果伴有高眼压，容易形成巩膜葡萄肿(图1)。类风湿性关节炎后巩膜炎是罕见的，通常与弥漫性前巩膜炎有关。后巩膜炎发病隐匿，容易误诊漏诊。后巩膜炎是指赤道部和视神经周围的巩膜炎症。单边，女多男少。发作时眼睛发红，疼痛，结膜囊分泌物增多，视力下降。轻者无明显症状和体征，重者常出现上睑下垂、眼睑水肿、球结膜水肿、眼球突出、眼球运动障碍和复视。眼底表现为视网膜下局限性肿块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视盘炎症、玻璃体混浊、视盘水肿或黄斑囊样水肿、环状脉络膜脱离和渗出性视网膜脱离。炎症消退后，可出现广泛的脉络膜视网膜萎缩，反复发作可导致后巩膜葡萄肿，甚至穿孔。疾病的严重程度与巩膜炎是否局限或扩散到周围组织有关。

在Foster等报道的172例巩膜炎中，32例由RA引起(18.6%)。平均发病年龄61岁，女性多于男性(18∶14)(RA巩膜炎发病率1.3∶1，低于无RA的女性巩膜炎发病率1.6∶1，3∶1)。其中双侧巩膜炎17例(53%)，弥漫性前巩膜炎11例(34%)，坏死性前巩膜炎11例(34%)，结节性前巩膜炎5例(16%)，穿孔性巩膜炎4例(13%)，均有与RA有关的全身性疾病。1例(3%)弥漫性前巩膜炎患者出现后巩膜炎(表2)。

硬化可以是RA病的首发表现，但通常在长期RA病13 ~ 14年后出现。RA巩膜炎患者较无RA巩膜炎者有更多的晚期关节炎和关节外临床表现。大多数关节外表现是潜在的类风湿性关节炎血管炎的结果。典型的RA皮下结节发病率为20% ~ 30%，RA巩膜炎发病率可达50%。RA巩膜炎的其他关节外病变，如呼吸系统疾病、心脏异常、周围神经病、皮肤溃疡和淀粉样变性，也比没有巩膜炎的RA更常见。

当RA的风湿性活动严重时，巩膜炎的病情加重，弥漫性或结节性前巩膜炎可进展为坏死性前巩膜炎，提示身体其他部位有RA血管炎。大多数RA巩膜炎，尤其是坏死性前巩膜炎，有明确的RA关节和关节外表现。最常见的关节外表现是皮下结节和皮肤血管损伤。RA的其他关节外表现包括:①呼吸系统异常，如胸腔积液、肺炎和肺部类风湿结节；②心脏异常，如传导障碍、瓣膜疾病、心肌梗死、心包炎等；③神经系统疾病，如腕管综合征、感觉神经病和感觉运动神经病；④淋巴结病和非霍奇金淋巴瘤；⑤淀粉样变；⑥肝功能轻度异常；⑦胃肠道疾病，如长期糖皮质激素和NSAID治疗引起的胃十二指肠溃疡；⑧金制剂治疗引起的继发性肾病；⑨骨组织异常，如长期糖皮质激素治疗引起的骨质疏松等。

(2)菌核炎:到目前为止，没有明确的证据表明菌核炎与RA之间存在相关性。据报道，RA在巩膜外层炎中的发病率为3.2% ~ 5.7%(表3)。然而，RA中硬皮病的发病率仅为0.17%。RA硬皮病女性多于男性，尤其是60岁左右的老年患者。单侧或双侧，类型为单纯性或结节性。单纯性巩膜外层炎起病快，病程短，周期性复发。急性期眼睛出现畏光、流泪、灼痛等不适。病变浅层巩膜有局限性充血水肿，结膜可活动。结节性巩膜外层炎多为急性，病程短，以巩膜表面局限性结节状隆起为特征。许多结节呈孤形，暗红色，直径2 ~ 3毫米。可促进结节周围球结膜充血水肿。三分之二的患者可在不同部位多次复发，病情可逐渐缓解，完全消退，一般不影响视力。有些病人会患上巩膜炎。

RA巩膜外层炎的双侧浅层巩膜结节可与RA活动性关节炎(类风湿结节)同时出现；也可出现在RA(类风湿性结节样变性)的非活动期；或无潜在系统性疾病(假性类风湿结节)的患者。

角膜炎包括角膜缘变薄、急性基质角膜炎和硬化性角膜炎(图2)，RA型硬皮病较非RA型硬皮病患者更常见，但不太严重。少数RA巩膜外层炎病例有前葡萄膜炎和白内障(图3)。

(3)其他眼部疾病:干燥性角膜结膜炎(KCS)或干眼综合征是由于泪腺和副泪腺分泌泪液异常，导致泪膜不稳定，眼表组织病变，眼部不适。类风湿性关节炎患者中KCS的发生率为11% ~ 35%。女性和男性的比例是9: 1。双侧好发年龄为40 ~ 50岁。少数患者没有症状。多数患者有瘙痒、烧灼感、畏光、异物感、眼睛干涩、流泪少或不流泪、视疲劳或波动，或因干燥刺激而流泪过多。早期特征为轻度结膜充血、结膜囊粘液分泌、乳头状结膜炎、泪膜破裂时间缩短(BUT)、角膜知觉下降、浅表点状角膜炎、丝状角膜炎。慢性干燥刺激引起睑缘炎、结膜炎和角膜溃疡。KCS症状的严重程度与患者的年龄或类风湿性关节炎的病程有关，但与关节炎的严重程度无关。伴有口干燥症和结缔组织疾病(最常见于RA)的KCS是一种多系统自身免疫性疾病，也称为干燥综合征。口干燥症或KCS加结缔组织疾病也可以诊断为干燥综合征。干燥综合征在伴有巩膜炎的RA患者中比一般无巩膜炎的RA患者更常见。在Foster等观察到的32例RA巩膜炎中，发生kcs 4(12.5%)，其中2例(3眼)发生无菌性角膜溃疡。有趣的是，4例中有2例(1例双眼角膜溃疡)为非霍奇金淋巴瘤，多发生于RA和干燥综合征。

RA巩膜炎并发角膜病变根据是否有角膜变薄、浸润或溃疡，可分为边缘性角膜病变、急性或硬化性基质角膜炎和边缘溃疡性角膜炎(PUK)。据报道，伴有角膜病变的RA巩膜炎发病率为36% ~ 43.5%。在Foster等报道的32例RA巩膜炎中，16例(27眼)有角膜炎(50%)。其中角膜变薄2例，急性基质性角膜炎1例，基质硬化性角膜炎3例。10例出现PUK(表3)。角膜病变，尤其是PUK，在坏死性巩膜炎患者中最为常见。RA也可引起独立的角膜病变。

前葡萄膜炎:RA的前葡萄膜炎几乎都是由RA巩膜炎扩散引起的。无巩膜炎的成年人前葡萄膜炎的发病率并不比正常人高。Foster等报道32例RA巩膜炎中14例(44%)至少有一次前葡萄膜炎发作，7例(50%)有坏死性前巩膜炎。弥漫性前巩膜炎5例，结节性前巩膜炎2例，其中前葡萄膜炎和结节性前巩膜炎伴后葡萄膜炎和后巩膜炎各1例。

青光眼:RA巩膜炎可导致眼内压升高。RA巩膜炎中青光眼的发病率约为19%，但摘除眼球的组织学检查显示其发病率高达45%。与RA巩膜炎相关的青光眼的发病机制与非RA巩膜炎相似。

白内障:长期系统性糖皮质激素治疗RA可发生在后囊下白内障之后。

视网膜、脉络膜和视神经的改变:主要表现为RA后巩膜炎的眼底改变，包括脉络膜皱褶、视网膜条纹、视网膜下肿块、环状脉络膜脱离、浆液性视网膜脱离、视盘水肿和黄斑囊样水肿等。无巩膜炎的RA患者眼底改变少见，病情进展加重时可出现视网膜棉花样渗出。RA巩膜炎患者也可有缺血性视神经病变和睫状后短动脉炎。

眼球运动障碍:RA巩膜炎的眼球运动障碍发生率为12.9%，与非RA关节炎巩膜炎患者无显著差异。RA巩膜炎的眼球运动障碍是由于巩膜炎症扩散，特别是后巩膜炎侵入眼外肌引起的。后巩膜炎伴眼外肌炎的症状和体征有疼痛、复视、视力下降、结膜水肿、眼睑水肿和眼球运动障碍。

无论有无巩膜炎，在上斜肌后肌腱形成类风湿结节时，均可出现布朗综合征。它的特点是当眼睛移动到中线水平以上时出现内收障碍；当眼睛内收时，向上运动轻微受损。眼睛处于轻微内收状态时，向上看时出现复视，上斜肌腱穿过腱环时有咔哒感。伴有或不伴有巩膜炎的RA血管炎可侵犯神经系统，引起瞳孔异常和眼部运动肌麻痹。

2.RA的非眼部表现因人而异。RA发病初期缓慢，出现乏力、乏力、食欲不振、体重减轻、低热、手脚麻木等症状。类风湿性关节炎是一种系统性疾病。虽然运动关节是最重要的受累部位，但它也侵犯全身的许多器官。RA眼以外的临床表现见表4。

类风湿性关节炎眼外组织和器官的病理特征如下:

(1)关节炎:表现为逐渐出现并持续数周至数月的一至二次关节痛或关节僵硬，呈游走性，后发展为对称性多关节炎。关节受累往往从四肢远端小关节开始，然后逐渐累及其他关节。近端指间关节最常见，呈梭形增大，其次为掌指关节、趾关节、腕关节、膝关节、肘关节、踝关节和肩关节。晨间关节的僵硬度几乎是恒定的，其强度和持续时间可以作为病变活动度的评估。如果病变继续进展，病变会更加疼痛僵硬，关节功能受到影响，关节周围的骨骼肌萎缩，出现关节畸形，如鹅颈指畸形、Z形畸形、腕管综合征、拇趾外翻或跖骨半脱位。患者日常生活简单活动受限，无法工作。类风湿性关节炎不会导致骶髂关节炎或胸部和腰部出现临床显著病变。

(2)皮下结节:皮下结节的出现总是与血清RF阳性和严重的关节疾病及关节外临床表现有关，尤其是类风湿性血管炎。皮下结节多出现在关节周围和受压部位，直径几毫米至几厘米，有时只有一个结节，可存在数月或数年。结节出现在RF阳性下降高的患者，大多反映病变的活动性。有皮下结节的RA预后差。

(3)类风湿性血管炎:包括中小血管的炎症和栓塞。多发生于病情较重、关节病变明显、RF阳性下降较高的患者，预后较差。微血管炎可影响内脏器官，如肠穿孔和脑血管意外。

(4)心脏病:最常见的心脏病是心包疾病。心包积液的特点是葡萄糖浓度低，乳酸脱氢酶(LDH)和免疫球蛋白水平升高，补体活性降低，这也可能影响心肌、传导系统和心内膜。冠状动脉炎和栓塞会导致心肌梗死。

(5)肺部病变:胸膜炎和胸腔积液最常见。胸腔积液葡萄糖和补体含量低，LDH升高，RF阳性，胸腔积液以淋巴细胞为主，不超过5000个/ml。其中，低浓度葡萄糖最具诊断价值。肺部类风湿结节多发，大多无症状。晚期出现弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。

(6)神经系统疾病:周围神经损害常见。多年后(平均10年)，RA患者常出现外周感觉-运动神经障碍，并伴有远端指、趾梗死、坏疽、腿部溃疡等皮肤血管疾病。血管炎甚至扩展到肠系膜、冠状动脉、脑动脉，预后差。虽然有颅内血管炎和脑膜类风湿结节的描述，但很少涉及中枢神经系统。

(7)淋巴结病变:多发生于干燥综合征的RA患者，RA增生性滑膜炎的治疗可有效控制淋巴结病变。

(8)喉部病变:25%的RA患者有寰枢关节受累或声带麻痹及声带小结。

(9)Felty综合征:它是RA的一种严重类型。罕见，仅在不到1%的RA患者中出现。类风湿性关节炎患者伴有脾肿大和白细胞减少。关节外表现常见，免疫功能明显异常。一般患者年龄较大，关节炎病程较长，有时可出现贫血和血小板减少。有效控制RA和脾切除可有效治疗Felty综合征。

(10)淀粉样变性病:由于肾小球中淀粉沉积而导致的进行性蛋白尿是淀粉样变性病的主要临床指标，尤其是在肾脏中。其他罕见的器官包括心脏、肝脏、脾脏、肠壁和皮肤。用刚果红对相应的组织(如皮肤、直肠和牙龈)进行染色，即可做出诊断。有效控制RA是其治疗选择。

(11)其他病变:RA早期特异性肝损伤少见，但近半数患者有轻度肝功能异常。血清碱性磷酸酶(AKP)、5′-核苷酸酶(5′-NT)和γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)升高。10% ~ 20%的患者有特异性肝损伤。

没有特定的诊断测试。根据RA巩膜炎的临床表现，RF阳性，血沉和CRP升高。关节滑膜炎、滑膜和皮下结节的特征性组织学改变，关节周围骨质疏松和关节糜烂性改变的X线表现有助于诊断。为了保证调查和流行病学调查的统一，美国风湿病学协会最近修订了原RA诊断标准，将原来的11项减少到7项。一至四项必须看医生且持续6周或以上，4项共7项标准可诊断为RA。RA的诊断标准如表5所示。该标准的敏感性为91%，特异性为88%。