第一，病史问题

1、重点了解昏迷的发病顺序和发病过程。急性起病常见于外伤、感染、中毒、脑血管疾病和休克。

2.了解昏迷是否是首发症状，如果是在病程中出现，要知道昏迷前有哪些症状。比如糖尿病患者可能出现高渗性昏迷和低血糖性昏迷，肝硬化患者可能出现肝昏迷，甲亢患者可能出现甲亢危象。

3.没有外伤史。

4.是否有农药、气体、镇静剂、有毒植物等引起的中毒。

5.是否有任何可导致昏迷的内科疾病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。

6.对于短暂性昏迷的患者，要注意癫痫或晕厥等疾病。

二、体检和发现

1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤和头颈部。高热者应注意重症感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等。，而体温低者要注意休克、黏液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等。如果脉搏太慢，要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗死。心率过快者常见于异位心律、发热、心力衰竭。呼吸节律变化的类型有助于确定大脑受损的部位。注意呼吸道气味(糖尿病酸中毒闻起来像水果，尿毒症闻起来像尿液，肝昏迷闻起来像腐败，酒精中毒闻起来像酒精，有机磷中毒闻起来像大蒜)；高血压可见于脑出血、高血压脑病、颅内压增高，低血压常见于休克、心肌梗死、安眠药中毒等。樱桃红色皮肤为一氧化碳中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗；注意耳朵、鼻子和结膜是否有外伤的迹象，如出血或液体排出。

2、神经系统检查应注意是否有局灶性神经系统体征、瞳孔及眼底情况、眶上缘在重压下是否有防御性反应及表情反应、足底在重刮后是否有肢体逃避反应，并注意眼球位置、腱反射是否对称及病理性反射；颅内高压和蛛网膜下腔出血的患者常出现视乳头水肿和出血；双侧瞳孔散大常见于脑缺氧、阿托品中毒和严重的中脑病变。脑桥被盖出血、有机磷和吗啡中毒可见双侧瞳孔针状收缩。单侧瞳孔散大多见于同侧钩突疝；单侧复位见于霍纳氏征或同侧钩突疝早期。

3.注意有无脑膜刺激征，常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。

三。昏迷的分类

患者的清醒丧失，临床表现为患者的清醒-睡眠周期消失，处于持续的“深度睡眠”状态，无法醒来。患者的感知、注意力、思维、情感、定向、判断、记忆等诸多心理活动全部丧失。对自己和外界环境没有认识，对外界刺激没有反应。你不能执行简单的命令。给予强烈的疼痛刺激，除了有时痛苦的表情或呻吟，完全无意识的反应。

根据苏醒的状态、意识的内容、肢体运动丧失的经过以及脑功能损害的程度和广度，临床上通常将昏迷分为四个阶段。

1.浅昏迷的临床表现:睁眼反应消失或偶见半闭，语言丧失，自发运动少见，对外界刺激和内在需要完全无意识，无反应。而强烈的疼痛刺激则表现为患者有痛苦的表情、呻吟或肢体的防御性反射、呼吸加快。脑干反射，如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射也可以存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显变化。尿潴留或尿失禁。

2.中度昏迷患者已丧失睁眼、语言和自主运动能力，对外界刺激无反应，对强痛觉刺激可能有防御性反射。无眼球运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见周期性呼吸、中枢神经过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏和血压也发生了变化。或伴或不伴肢体强直性伸展和角弓后屈(皮质性)。尿潴留或尿失禁。

3.深度昏迷，肌肉松弛，强烈的疼痛刺激，都不能导致逃避反应和皮质强直。眼球固定，瞳孔明显增大，瞳孔对光反射、角膜反射、前房反射、吞咽反射、咳嗽反射、足底反射全部消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁，偶尔尿潴留。

4.脑死亡的特征是无反应的深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔散大固定，脑干反射消失，并伴有体温和血压下降。脑电图沉默，脑血管造影无显影等。即使此时仍维持心跳，但全脑功能永远无法恢复，心跳最终会在一定时间内停止。

1959年，法国学者首次提出脑死亡的概念。经过近半个世纪的探索和实践，脑死亡标准日趋完善，并逐渐取代心死亡标准成为死亡判断的金标准。目前，全球约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡的标准。我国对脑死亡的研究起步很晚，还有很多问题需要解决。

上海华山医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下:

(1)脑死亡诊断的前提条件，即脑死亡的诊断对象。

①原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。

②深度昏迷，自主呼吸消失，已使用人工呼吸机维持呼吸功能。

③原发病已确诊，并进行合理治疗，因病变性质导致脑组织不可逆损伤。

(2)可逆性昏迷除外，不能作为脑死亡的诊断对象。

①6岁以下儿童。

②急性药物中毒。

③直肠温度低于32℃。

④代谢和内分泌系统紊乱、肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。

⑤原因不明。

(3)使用人工呼吸机后，观察至少12小时，12小时内，患者处于深度昏迷，无自主呼吸。

①原发性脑组织损伤需观察12h。

②当可能出现原发性脑组织损伤和镇静药物中毒时，在药物半衰期(约24小时)后观察12小时。如果药物类型未知，应至少观察72小时。

(4)脑干功能检查首先要满足上述前提条件①、②、③。

①首次检查:首先应满足以下六项脑干反射:

A.头-眼反射(消失)。

B.瞳孔反射(消失)光线。

C.角膜反射(消失)。

D.前庭反射(消失)。

E.脑神经分布区对身体任何部位的痛觉刺激是否有反应(无反应)。

F.用导管吸出气管内痰液，观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)。

(2)无呼吸试验:

A.由人工呼吸机供给100%氧气10分钟，然后加入95%氧气和5%二氧化碳的混合物，或减慢人工呼吸机的呼吸频率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。

B.将人工呼吸机与患者断开，将吸氧导管插入气管隆突处，供给100%氧气6L/min，然后观察10min。如果患者没有自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，可以证明患者没有自主呼吸。

C.如果病人没有自主呼吸，连接人工呼吸机。

D.如果患者明显青一块紫一块，血压明显下降，就应该停止检测。

③复检:第一次检查脑干功能和呼吸后，接人工呼吸4h，再进行第二次检查，步骤同第一次检查。