(1)治疗

腋-锁骨下静脉血栓形成的治疗包括三个方面:急性血栓形成的治疗、血管外压迫的治疗和血栓形成后静脉狭窄的治疗。

没有明显临床表现的急性血栓可以不治疗，血栓大多在短时间内消散。如果有明显的症状和体征，要做抗凝和纤溶。溶栓成功后，症状不改善，但患肢仍有疼痛、肿胀、青紫。应该考虑手术治疗。因为疾病压迫的是第一根肋骨，所以要做压迫段的肋骨切除和压迫静脉段的松解。如有短段静脉狭窄或闭塞，应加静脉补片。如果锁骨下静脉病变段非常接近心脏端，术中出血不能得到有效控制，后期可进行静脉球囊血管成形术。颈内静脉转位术可用于完全闭塞或严重狭窄而不能进行各种静脉成形术的患者。

经保守治疗后，外静脉压迫引起的各类血栓中，40%有明显的患肢功能障碍。因此，应采取积极的治疗措施。

1.抗凝和纤溶在确诊腋-锁骨下静脉血栓形成后，应采用抗凝和纤溶。虽然全身给药效果较好，但多数学者主张将溶栓导管置入血栓内注射溶栓药物，以达到更好的效果。可以通过肱静脉或股静脉插入导管进行诊断性静脉造影，然后注射溶栓药物。临床上广泛使用的溶栓药物尿激酶是第一种，第一次剂量3000 U/h，之后持续输注3000 U/(kg·h)和肝素500U/h，直至血栓消融。通常需要12至24小时，但一些患者的血栓在几个小时内就会溶解。血栓消散后立即停用尿激酶，肝素升至1000U/h，3 ~ 5天后使用华法林5 ~ 10 mg/d。如各种静脉修复手术中，术中肝素用量为100U/kg，同时使用低分子右旋糖酐50ml，然后每小时15 ~ 20 ml持续输注48小时。术后给予双嘧达莫(75mg/d)和华法林(5-10 mg/d)，使凝血酶原时间维持在15-20s或国际正常比值1.7-2.0，出院后维持2-3个月。

2.第一肋骨切除及静脉松解的手术入路有锁骨下入路、腋下入路和锁骨上入路，其中锁骨下入路较为常用。操作:患者平躺，垫肩高。在锁骨下做一个长约3cm的切口，露出胸大肌，切断胸小肌肌腱。肋锁骨韧带和锁骨下肌切开游离锁骨下静脉。在第一肋骨中点以下分离一小块肋间肌，小心游离第一肋骨和胸膜之间的组织，以免损伤胸膜。将第一肋间肌和肋间肌向前分离至肋软骨，向后分离至肋颈，注意保护胸长神经。依次横断前、中斜角肌后，在第一根肋骨中点处切断肋骨，然后用咬骨钳切断肋骨，仅向后保留残端约2cm，向前切断部分肋软骨，完成静脉切开术。

锁骨上入路不能显露锁骨下静脉，不能进行静脉切开，所以一直较少使用。通过液体途径可以很好的暴露第一肋骨前段，常用于神经性胸廓出口综合征伴有静脉症状的患者，术后瘢痕不明显。锁骨下入路不仅能更好地显露锁骨下静脉，而且便于各种静脉修复。其缺点是第一肋颈部难以切除，术后疤痕外露。

3.静脉取栓成形:经锁骨下途径游离锁骨下静脉，全身给予肝素5000U阻断血栓段后，沿静脉纵轴切开，稍越过病变段，直视下取出血栓。松开远端阻断钳，观察静脉血液回流。如果没有静脉血回流或静脉造影显示远端有残余血栓，可从上肢远端向近端缠绕橡胶驱血带，使远端血栓从静脉切口排出。如果回流不畅，可以用球囊导管或镊子取出残留的血栓。如果发现静脉管腔狭窄，就要做补片成形术。采用标准锁骨下途径游离锁骨下静脉，80%的患者可以完成静脉取栓和静脉补片成形术。如果显露不满意，特别是无名静脉内侧部分显露时，可扩大手术切口，使胸骨后纵隔变钝，将第一肋胸骨残端水平劈开至胸骨中线。然后可垂直抬高胸骨切迹，仔细解剖纵隔，结扎乳内静脉，可清晰显露无名静脉、锁骨下静脉、腋静脉。Molina认为这种方法操作简单，术后恢复快，避免了术后锁骨或胸锁关节引起的肩关节不稳。如果随访中发现左腔狭窄，应进行球囊扩张。Machleder报道，21例球囊血管成形术中，12例未进行第一次肋骨切除，5例不能扩张，7例扩张后不久管腔闭塞。另有9例在第一次肋骨切除后遗留管腔狭窄，其中7例球囊扩张成功，并长期保持通畅。Molina报道4例补片成形术后管腔狭窄患者中，2例采用球囊扩张治疗，另2例采用血管内支架治疗，术后保持通畅3 ~ 6年。Meier认为，锁骨下静脉溶栓或术后狭窄，尤其是球囊血管成形术失败后，支架植入术可取得良好的近期疗效，但其应用价值和远期疗效评价取决于前瞻性研究的结果。

4.锁骨下静脉旁路术。当锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，不能采用补片或球囊血管成形术时，可进行各种静脉转流，如锁骨下-上腔静脉转流、锁骨下-颈外静脉转流、头静脉交叉转流、腋-颈内静脉转流等。一般来说，颈内静脉转位术是最简单的手术，效果较好。具体来说，通过锁骨下入路暴露并解剖锁骨下静脉，在锁骨上和下颌下横向切开以游离颈内静脉，在颈内静脉进入颅骨的地方将其切断，在远端结扎，在心脏端附近倒置，并通过锁骨下入路与锁骨下静脉端侧吻合。

在治疗方面，要注意以下几个问题:

(1)手术时机的选择:一般认为血栓形成后应尽快抗凝溶栓；溶栓后有残余血栓或管腔狭窄的患者应进行手术治疗。学者认为，血栓破坏静脉内膜后，静脉壁细胞因子的产生高于正常值至少一个月，内膜的纤溶活性低于正常值至少三个月。因此，为避免血栓复发，手术应在1 ~ 3个月后进行。莫利纳主张溶栓后立即手术。65例经验总结表明，早期或急诊手术可预防腋-锁骨下静脉纤维增生性病变。锁骨下静脉血栓形成后，许多小的侧支开放。随着病程的延长，侧支的数量和直径也随之增加，最终在肩关节周围形成丰富的侧支网络，使患肢的血液通过颈内静脉或胸壁静脉回流。所以由于侧支血管的盗血，即使后期进行锁骨下静脉修复重建，术后也容易引起血栓形成，使手术失败。

(2)暂时性动静脉内瘘:学者们往往认为暂时性动静脉内瘘可以提高静脉修复重建段远侧的远期通畅率。可采用自体大隐静脉或6mm聚四氟乙烯作为移植材料，3个月后瘘口闭合。

(3)手术效果:Sanders报道12例。经1-4年随访，6例症状消失，另6例仅患肢轻度间歇性肿胀，恢复工作能力。在Molina报道的一组病例中，首次ⅰ型患者均行胸廓出口锁骨下静脉松解术，有效8例。对6例复发性血栓患者进行了静脉补片成形术，并对所有患者进行了1 ~ 7年随访。静脉补片成形术后，4例ⅱ型和19例ⅲ型短狭窄患者的通畅率为84%。其中2例术后行球囊扩张术，2例置入静脉支架。28例ⅲ型长狭窄患者中，14例不具备手术条件。其余14例中，8例行静脉补片成形术，仅3例成功(37.5%)，2例取自体大隐静脉转流，4年后仅1例通畅。2例采用自体大隐静脉进行体外搭桥，1例4年后通畅。2例用同种异体婴儿主动脉(直径10mm)搭桥，1例通畅。

(2)预后

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