1.鉴别诊断项目

在SARS的早期诊断中，流感病毒(甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和呼吸道细菌的检测有助于SARS的鉴别诊断。

2.实验方法

目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物学检测和病毒(衣原体、细菌)分离。(1)快速诊断:通常采用酶免疫测定法(EIA)和间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体，简单、快速、准确。

(2)血清学诊断:可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、间接免疫荧光试验等方法。双份血清检测使抗体效价提高4倍以上是有意义的，一般用于流行病学调查。

(3)分子生物学检测:目前采用基因探针和PCR。核酸杂交技术虽然具有较高的敏感性和特异性，但由于基因探针和同位素标记带来的放射性污染、设备要求高、操作复杂等原因，一般难以普及。PCR技术简单、快速、敏感、特异，易于推广，但实验室的标准化有待解决。

(4)病毒(衣原体、细菌)的分离:用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞进行培养，分离出病毒和衣原体，用补体结合或中和试验、IFA或ELISA鉴定抗原，但细胞培养阳性率不够高。此外，由于技术操作复杂，对实验设备要求高，一般医院不具备条件，且灵敏度受标本采集、运输、保存等因素影响。，这种实验方法不适合常规检测，多用于科学研究和疑难病例的鉴定。

建议将快速诊断作为SARS鉴别诊断的首选方法。

3.临床意义。

细菌感染可直接发生，也可在病毒感染后发生，以溶血性链球菌最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌。婴幼儿肺炎的主要病原体是病毒，主要是RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。这些病原体也会导致成人肺炎。成人肺炎最常见的病因是细菌，其中以肺炎链球菌最常见。其他致病菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他菌、肺炎克雷伯菌和其他革兰氏阴性菌等。甲型流感病毒也能导致成人呼吸道感染。肺炎支原体是一种细菌样微生物，是大龄儿童和年轻人肺炎的常见原因。

2002年底，中国广东出现SARS，其病原体SARS-CoV可引起严重的呼吸道症状，但这些症状并非SARS所独有。可引起小气管疾病的病原体很多，如流感病毒(A、B)、副流感病毒(1、2、3)、腺病毒、RSV、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等。，会引起呼吸道疾病。目前对于SARS的实验室诊断还没有有效的特异性指标，所以在实验室检查中增加一些排除实验来帮助临床鉴别诊断是非常重要的。目前，对上述病原体的检测可作为SARS的实验性诊断。但在分析结果时，必须考虑SARS患者被上述病原体感染的可能性。

在SARS患者住院期间，约20%的患者可能患有下呼吸道和/或肺部感染。病原体包括革兰氏阴性杆菌(非发酵菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌)、革兰氏阳性球菌(耐甲氧西林葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌、曲霉菌)和结核分枝杆菌。正确的实验室病原体诊断是针对性治疗和降低死亡率的关键。

多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上可出现磨玻璃影和肺实变影像，包括普通肺炎、免疫功能障碍患者肺炎和一些非感染性疾病，需要与SARS鉴别。SARS的动态变化迅速，多数病例发病初期的小片状影像迅速发展为单肺或双肺的多发性、弥漫性病变。这在其他肺炎中很少见。此外，SARS很少出现局限于一个肺叶或肺段的实变影像。一般无明显肺不张，疾病早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等。SARS的鉴别诊断原则是影像学表现与病史、临床表现、实验室检查紧密结合。要与普通肺炎鉴别，应注意该病的临床、实验室和影像学特征。在鉴别肺炎和免疫功能障碍患者时，应注意相关病史和影像学表现，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎。在与非感染性疾病鉴别时，如肺水肿、肺出血或过敏性肺炎，急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。

目前SARS的诊断主要是临床诊断，在一定程度上属于排除性诊断。在做出SARS的诊断之前，需要排除其他可以引起类似临床表现的疾病。

普通感冒、流行性感冒(流感)、普通细菌性肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病等免疫抑制患者(器官移植后等。)合并肺部感染和一般病毒性肺炎是需要与SARS鉴别的重点疾病。

其他需要鉴别的疾病有肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润等。

对于临床症状类似SARS的病例，如果经过有效的抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体肺部感染。

附:流感与SARS的鉴别诊断要点

流行病学特点:冬春季流行性感冒高发，传播速度快。它通过空气中的飞沫和与呼吸道分泌物的接触传播。潜伏期为1-3天，潜伏期结束时有传染性，2-3天开始时传染性最强。疫情往往具有先学校后居民区的特点。儿童和老人容易患肺炎。

以及症状和体征:流感起病急，常伴有高热，全身症状较重，呼吸道症状相对较轻，表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39-40℃，2-3天后消退，但流鼻涕、鼻塞、咽痛、咳嗽等卡他症状明显。部分重症患者可出现呼吸困难和紫绀。少数患者可能有轻微的胃肠道症状，如恶心、便秘或腹泻。体检可见急性症状，面颊潮红，结膜轻度充血，眼球压痛，咽部充血，口腔黏膜有疱疹，肺部听诊有少量湿罗音。

实验室检查:流感患者外周血白细胞计数正常，下降或轻度升高，淋巴细胞比例可升高。流感病毒的病原学有助于确诊。

肺部x线影像改变:流感患者可无改变或仅有较重的肺纹理。沿肺门向外周的炎症浸润，在它们并发肺部感染的初期即可见到，随后会出现阶段性的斑片状阴影，常分布于多个肺野，后期可融合改变，多集中于肺野中带和内带，类似肺水肿。

发病48小时内给予奥司他韦有助于缓解发病和症状。

当时根据当地流感疫情和周边人群发病情况，SARS没有流行病学基础，卡他症状突出，外周血淋巴细胞常增高。早期应用奥司他韦有助于减少发病率和症状，必要时进行流感和SARS的病原体检查有助于区分。