脑血管疾病是威胁人类健康的重要疾病之一。据有关机构统计，每年因脑血管疾病致死或致残的患者已跃居疾病之首。小脑梗塞早期症状较轻，容易漏诊或误诊。一般由神经内科治疗，给予保守治疗。严重的小脑梗塞有明显的占位效应，常伴有严重的脑水肿和脑积水，导致颅内压增高和脑疝。病程进展迅速，可在短时间内导致患者意识障碍甚至死亡，死亡率高于脑梗死其他部位。单纯内科治疗效果差，但内科治疗的同时进行外科手术效果明显。

大面积脑梗死多由颅内主要动脉严重狭窄或完全闭塞引起，脑组织广泛受损，约占脑梗死的10% ~ 15%[1]。解剖上，小脑与脑干和第四脑室相邻。小脑所在的后颅窝与大脑相比，空间小，代偿能力小。严重的小脑梗塞常伴有严重的脑水肿，可压迫第四脑室，阻断脑脊液循环，造成急性梗阻性脑积水。脑干受压导致脑干梗死、脑干功能损害甚至脑干衰竭；病情发展迅速，可在短时间内危及患者生命。这是一个严重的神经急症。CT扫描对脑梗塞早期诊断困难，不易与颅内肿瘤相鉴别。磁共振成像，尤其是弥散加权成像，在急性脑梗死的诊断上优于CT[2]。

由于重症小脑梗死患者早期症状较轻，一般在神经内科保守治疗，但最终由于颅内压进行性升高，症状越来越严重，危及患者生命。导致患者死亡的首要因素是短时间内急剧升高的恶性高颅内压，以及颅后窝高颅内压引起的枕骨大孔疝或天幕疝[3]。因此，及时有效地降低颅内压是挽救患者生命的唯一有效措施。单纯内科脱水很难降低颅内压[4]。过度脱水有电解质紊乱，肾功能不全，增加脑梗死的风险[5]。早期手术干预尤为重要[6]。本组15例手术患者治愈率达93.3%。本研究认为神经外科治疗能使严重小脑梗死患者获益更多。手术目的是扩大后颅窝间隙，解除骨板外减压，清除脑组织水肿坏死，恢复脑脊液循环通路，缓解脑积水。关于具体手术方式的选择，本研究认为侧脑室引流结合后颅窝内外减压术更安全可靠。脑室外引流简单快捷，能迅速缓解脑积水引起的高颅内压[7]，最大程度挽救患者生命，但对脑组织的肿胀无能为力。此外，陈等[3]报道，它可能导致小脑幕切迹疝。因此，结合枕下开颅减压，清除坏死脑组织，释放脑干压力，打破恶性循环，可取得良好效果。

有学者认为，单纯后颅窝减压可以缓解脑组织肿胀造成的占位。研究认为，根据脑水肿的发病机制，脑水肿可在梗死后3 ~ 7天达到高峰，术后脑水肿不可能完全消退，仍存在继续肿胀、阻碍脑脊液循环的风险。但侧脑室引流管的保存时间通常保持在72小时，一般不超过7天[8]，7天后颅内感染的机会增加，但此时已处于脑水肿消退阶段，患者放置侧脑室引流管较为安全。侧脑室引流管拔除后，积极进行腰椎穿刺引流，疏通脑脊液，改善脑脊液循环，降低脑积水发生率。

本组2例术后24小时清醒的患者，术前均为轻度意识障碍的昏睡患者。而4例术前意识障碍严重的浅昏迷患者，直到术后第14天才苏醒。因此，关于手术时机的选择，对于确诊的大面积脑梗死患者，本研究倾向于早期进行，越早手术预后越好。最好在出现危及生命的脑水肿和脑积水之前决定手术。对于脑疝和瞳孔散大的患者，手术效果微乎其微。本组唯一死亡的是术前深度昏迷、瞳孔散大的患者，证明了这一观点。临床上，对于意识障碍，影像学检查显示第四脑室变形，伴或不伴脑干受压和脑积水的患者，可考虑手术治疗[9]。

对于术前误吸、术后咳痰困难、肺部感染的患者，除加强气道护理、促进痰液拍打、应用敏感抗生素外。还应尽早进行气管切开，保持气道通畅，缓解脑缺氧。

综上所述，对于重症小脑梗死患者，尽早进行去骨瓣减压解除高颅内压，侧脑室枕角穿刺外引流及腰椎穿刺改善脑脊液循环是治疗的关键。术后保持气道通畅，缓解脑缺氧，积极治疗原发病及并发症，可使患者获得良好的治疗效果。