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王翠玲
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知识库 慢性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断?
慢性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断?
发布时间:2023-02-03
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临床表现

慢性肾衰竭影响各种系统和器官,并可引起各种临床表现。然而,在80%的肾单位丢失之前,或者在GFP下降到25ml/min之前,可能没有症状或者只有少量的生化变化。在多囊肾等慢性进行性疾病中,即使GFR低于10ml/min,也可能没有症状。这是由于残留肾单位的巨大适应力。

慢性肾衰竭的晚期主要引起以下临床疾病:

1.水、电解质、酸碱平衡紊乱。肾脏的基本功能是调节水、电解质和酸碱平衡。肾功能不全时,由于其排泄或代谢功能障碍,必然导致不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱。然而,与ARF不同,CRF的这些代谢障碍有时并不明显,这是由于在其漫长的病程中体内存在各种代偿机制。事实上,在轻中度慢性肾功能衰竭中,部分功能丧失的肾脏仍能完全排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物。正常肾功能丧失70%左右时,一般只会出现部分水、电解质和酸碱平衡紊乱。只有当肾功能进一步降低,体内摄入或产生过量的水、电解质、酸性或碱性物质时,才会出现明显的临床表现。

(1)水代谢:肾脏通过其浓缩和稀释功能调节体内平衡。正常情况下,即使每天的水摄入量少于500ml,肾脏也会通过其浓缩功能来保持体内的水分平衡。肾脏浓缩的功能取决于其髓质解剖和物质转运功能的完整性。特别是当CRF的肾小管间质被许多纤维组织替代时,由于亨氏环、远曲小管、集合管及其相应的直血管的空间结构紊乱或各种主动转运功能障碍,整个肾脏或集合管本身对ADH的敏感性下降,导致肾脏髓质的溶质梯度无法维持,尿液浓缩功能下降。此外,为了维持正常的肾脏血流和溶质转运,健康的肾单位会分泌过量的前列腺素,尤其是PGE2来拮抗ADH,也会损害肾脏的浓缩功能,阻碍水的重吸收。肾脏稀释的功能是通过排泄多余的游离水来实现的。正常情况下,肾脏滤液有12% ~ 20%以游离水形式排出。在轻度CRF中,由于健康肾单位溶质重吸收功能的保留,水重吸收功能下降,游离水排泄与GFR的比值得以维持,因此水排泄并不困难。只有GFR降至10ml/min。当总自由水排泄量小于2000ml/d,且血容量不足等其他内含物降低GFR和远端肾小管溶液流速时,就会发生水潴留。因此,急需限制摄入量,防止水分过多和水中毒。

慢性肾功能衰竭可发生水潴留和脱水。尿液稀释功能障碍、滥饮过量及病后期大量肾单位萎缩会导致水潴留;后者尤其在尿液浓缩功能严重下降时可脱水,临床表现为多尿、夜尿。夜尿是因为白天进食等溶质和体内的代谢物白天无法完全排出,必须在晚上排出。当然,当患者伴有其他急性病或精神障碍时,饮水量减少或对水的需求量增加,如发热或隐性脱水、呕吐、腹泻等,也会引起脱水,导致血容量不足,GFR下降,肾功能进一步恶化。后者会促进更多脱水,加重尿毒症,形成恶性循环。但是,如果补充水分太多太快,就会再次发生水潴留。

(2)钠代谢:肾脏不仅在调节水平衡方面维持体液平衡,而且在调节钠平衡和血容量稳定方面也维持体液平衡。由于钠主要分布在细胞外液中,影响着细胞外体积和细胞内外水分的分布,因此钠平衡在整个过程中起着非常重要的作用。在膳食盐负荷和心血管系统稳定的情况下,肾小球滤过液中约99%的钠被肾小管重吸收入血,其中50% ~ 60%发生在近端肾小管,10% ~ 20%发生在亨氏袢,10% ~ 20%发生在远端肾单位,但机制不同。因此,肾小球滤过液中排出的钠不到1%。正常肾脏在10 ~ 500 mol/d的膳食钠负荷范围内可以维持钠平衡,在CRF中,肾脏调节钠平衡的敏感性下降,直接导致细胞外体积的变化。虽然部分患者可能因原发病不同而出现盐丢失,但CRF的主要表现是钠潴留。根本原因在于GFR降低导致的钠滤过减少。

随着肾单位的破坏,肾小球钠滤过减少,躯体钠的暂时性增加可导致细胞外液容量过多,从而增加心血管负荷,通过心输出量的增加导致滤过钠盐的代偿性增加。

随着体内钠的潴留,机体可产生多种适应性利钠物质,可抑制肾小管上皮细胞基底膜上Na-K-ATP ATP酶的活性和钠重吸收,如地高辛样利钠因子、心钠素等。其中,地高辛样利钠因子可以阻止全身所有组织和细胞中的Na-K-ATP ATP酶。

慢性肾功能衰竭时醛固酮生成不足或肾小管对醛固酮的反应减弱也可促进尿钠排泄。CRF中许多血管活性物质的水平增加,它们对肾脏也有钠获益作用。例如,尿膨胀素,ANP的肾衍生物,作用于肾髓质以抑制钠的重吸收;前列腺素,尤其是PGE2,不仅能通过增加肾小球毛细血管血流量促进钠的滤过,还能直接抑制肾小管钠的重吸收。其他血管活性物质如激肽释放酶也参与CRF钠潴留的适应性变化。

临床上,CRF钠代谢异常引起的早期表现主要归入这些适应过程。例如,随着细胞内钠和液体的增加,细胞趋向于去极化,特别是引起神经肌肉功能障碍,如肌肉痉挛和肌肉无力。各种钠有益物质的增加也会引起细胞功能障碍,如毛花苷类物质的循环中毒,也会引起细胞内钙的增加,产生高血压。因此,随着肾功能的发展,必须严格控制膳食摄入量,以减少这些适应过程。但肾脏疾病对钠摄入过多或不足的敏感性降低,膳食钠摄入必须谨慎。钠负荷突然增加会导致容量过剩、高血压和充血性心力衰竭。相反,突然减少钠的摄入,特别是当肾脏经历了适应过程时,会引起钠缺乏。

(3)钾平衡:钾是体内第二大阳离子,99%分布在细胞内,约占3,000 mmol,细胞外只有50 ~ 70 mmol。正常饮食含钾量约50 ~ 100 mmol,吸收到体内后主要进入细胞。体内钾的平衡依赖于过量的钾从细胞流入细胞,然后由各种排泄器官排出。肾脏是体内排泄钾的主要器官,但肾小球滤出的钾几乎100%在亨氏袢之前被重吸收,尿液中的钾由远端肾小管分泌。另外,正常情况下,钾负荷时,肾脏的排钾分数可达100%以上。随着肾功能的下降,只要各种适应功能正常,排泄分数也明显增加。所以只有在严重肾功能不全或突然少尿的情况下,才会出现钾潴留。

CRF肾脏的适应性改变首先是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用于远端肾小管,促进钾的排泄。随着钾排泄量的减少,肾小管上皮细胞的固有特性发生变化。比如Na-K-ATP ATP酶活性升高促进钾排泄,与高钾和醛固酮有关。其他体液因子如多巴胺可直接作用于远端肾小管促进钾排泄,但不依赖于醛固酮,其机制尚不清楚。CRF的许多非适应性改变也会促进钾的排泄。比如健康肾单位渗透负荷的增加,可以增加远端肾单位的滤液流量,增加排钾量。慢性代谢性酸中毒,尤其是近端肾小管碳酸氢盐过度丢失的CRF,可导致钾重吸收减少。

有些CRF患者,即使肾功能不太严重,临床上也可能顽固性高钾血症,称为钾分泌障碍。这些患者通常盐皮质激素产生不足或活性降低,肾上腺对肾素刺激不敏感。如CRF并发原发性或继发性肾上腺功能不全及医源性因素、非皮质类固醇类抗炎药、ACEI、肝素等都在不同程度上用于抑制RAAS。一些患者临床上可能表现为高钾血症并伴有轻度IV型肾小管酸中毒。如其他糖尿病肾病早期血胰岛素水平不足,不仅可减少钾的排泄,还可改变钾细胞内外的再分布,促进高钾血症。正常或轻度升高的循环盐皮质激素水平也可引起钾分泌障碍,这通常发生在梗阻性肾病、间质性肾炎、狼疮性肾炎、镰状细胞病、淀粉样变性、肾移植排斥和遗传性肾小管功能不全中。当这些患者肾功能不全时,钾排泄分数不会因适应性改变而增加,这表明肾小管功能存在固有缺陷。比如其他保钾利尿剂和一些抗菌药物如甲氧苄啶也可引起顽固性高钾血症,应引起重视。

在CRF中,除了肾脏增加排钾的适应性改变外,许多肾外适应性改变也能促进排钾。Na-K-ATPase存在于肠粘膜,尤其是结肠粘膜,就像肾小管上皮细胞一样,能与醛固酮反应。高钾还可直接刺激Na-K-ATPase,在重度CRF时,肠道排钾可增加至30% ~ 70%。

虽然肾排钾量随着肾功能的进展而减少,但各种适应性变化足以维持机体钾平衡。除非肾功能突然恶化,膳食钾摄入量急剧增加,否则高钾血症的风险仍然较低。事实上,如果GFR在10%以上,肾脏每日排钾量仍可达50 ~ 100 mmol。此时只要控制一般饮食,如1g/(kg·d)的适度低蛋白低钾饮食,就可以维持体内钾平衡。但是,在存在高分解代谢时,如发热、感染、溶血、消化道出血、组织损伤、血肿、烧伤、手术等。,肾前GRF降低,如血容量减少或充血性心力衰竭。服用各种能减少钾排泄的药物时,如保钾利尿剂、ACEI、β-肾上腺素能阻滞剂、肝素、非皮质类固醇类抗炎药、抗菌药、甲氧苄啶等。,即使肾功能不太严重。

部分慢性肾功能衰竭患者也可表现为低血钾,主要是由于摄入不足和大量使用利尿剂,部分远端肾小管酸中毒患者也可出现低血钾。但如果严重肾功能衰竭出现低钾血症,虽然要补钾,但也要特别注意防止突然出现高钾血症。

(4)磷代谢:慢性肾功能衰竭早期甲状旁腺素水平可升高。PTH可抑制肾小管磷重吸收,促进骨钙释放和肠道重吸收,缓解低钙血症。但随着肾功能的发展,这种作用不再是代偿性的。例如,逐步提高磷水平可以直接抑制PTH的作用,从而缓解PTH的适应性变化。磷可抑制甲状旁腺激素的骨钙释放,干扰肠道重吸收,使钙盐在骨中再沉积。磷还能抑制肾组织中的维生素。

临床上磷代谢紊乱引起的一系列表现,主要是高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进引起的。高磷本身可诱发转移性钙化和组织损伤,而皮肤和皮下组织的转移性钙化表现为瘙痒,角膜钙化引起带状角化瘤,结合膜下钙化表现为急性刺激症状和“病眼”,关节周围钙化导致肌腱炎和关节炎,血管壁钙化可引起永久性缺血,其他如心、肺和脑钙化可引起心脏传导障碍、二尖瓣狭窄、限制性和纤维性肺病和“器质性脑病”,肾脏其他少见的转移性钙化有软组织坏死、肿瘤钙化症等。当钙磷乘积超过60 ~ 70时,转移性钙化的危险性明显增加。但是,即使在CRF中,血钙水平也可以得到很好的调节,所以它主要由磷水平决定。一般来说,血磷水平在4mmol/L(12mg/dl)以上,说明体内磷负荷增加,超过4 ~ 5 mmol/L (12 ~ 15 mg/dL)时,发生转移性钙化的风险明显增加。

继发性甲状旁腺功能亢进主要引起骨营养不良,临床表现为近端肌病、软组织钙化和骨病。骨病主要包括以下一系列表现:

①骨软化症:表现为骨的矿化不完全,导致骨的种类繁多。其机制是低钙、高磷、1,25-(OH) 2VD3活性降低、PTH升高。其他因素如酸中毒、尿毒症毒素、铝中毒和营养不良也有关系。

②纤维组织炎:主要由甲状旁腺素引起,破骨细胞活性增强,骨盐溶解,表现为海绵状病和松质骨小梁形成。

③纤维囊性骨炎:继发性甲状旁腺功能亢进最具特征性的病变,主要为骨膜下骨吸收,可发生于手、长骨、锁骨和颅骨。临床上表现为骨病、关节炎或关节周围炎、近端肌无力、儿童生长发育迟缓等。生化检查显示碱性磷酸酶升高,钙磷代谢不同程度异常,PTH水平明显升高,尿中可出现无活性的羧基端片段和活性的氨基端片段,间隙内出现大量钙化。此外,PTH水平的升高还与精神发育迟滞、认知能力下降、尿毒症贫血有关。据报道,甲状旁腺素能抑制促红细胞生成素(EPO)的产生。

(5)钙代谢:CRF主要表现为低钙,其机制非常复杂,如磷潴留、PTH、尿毒症毒素的毒性作用、肾脏容积减少、1,25-(OH) 2VD3生成不足或活性降低等。CRF的钙代谢紊乱主要表现为低钙。但体内仍可发生各种适应性变化,使血钙水平得以暂时维持。比如CRF早期肾滤过钙减少,可以起到一定的适应作用,但随着肾功能的下降,可以逐渐减弱。

临床上,低钙血症可引起神经肌肉应激的增加,这是CRF患者出现手足搐搦等症状的常见原因。但由于钙在酸性溶液中溶解度较高,酸中毒时虽然整体血钙可能偏低,但游离钙水平仍正常,低钙血症的症状可能不会出现。但一旦酸中毒得到迅速纠正,这一系列症状可再次出现,临床上应引起足够重视。

少数CRF病例也可出现高钙血症,大多数是某些肾脏疾病进展的主要因素,如骨髓瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、肿瘤组织异位PTH、乳碱综合征、结节病等。其他如CRF患者长期卧床、铝中毒等可引起高钙血症。

(6)镁代谢:主要是高镁,肾小球滤过功能下降所致。但在GFR降至30ml/min之前,肾脏适应性的各种变化可以暂时维持镁的平衡。肾适应性的改变主要是降低肾小管对镁的重吸收,增加镁的排泄分数。除镁负荷增加可直接抑制肾小管镁重吸收外,其他因素如渗透性利尿、酸中毒、PTH反应性降低和降钙素均可抑制镁重吸收。肾脏适应性的改变主要表现为肠道重吸收功能的降低,这主要与1,25-(OH) 2VD3活性和尿毒症毒素的降低有关。其他因素,如血镁的增加,也可以缓冲骨组织和细胞对镁摄取的增加。

少数CRF病例也可出现镁缺乏,主要表现在肾小管间质疾病,尤其是顺铂、氨基糖苷类抗生素和戊胺引起的肾毒性。近年来还发现,长期饮酒者可导致肾小管过度可逆性镁丢失。

当GFR低于30ml/min时,各种适应性变化不足以抵抗镁在体内的滞留,尤其是食用含镁饮食时,可出现高镁血症,但一般无明显临床表现。当血清镁浓度> 1.64mmol/L(4mg/dl)时,可引起嗜睡、言语障碍和食欲不振。当> 2.05mmol/L(5mg/dl)时,可明显抑制神经肌肉功能,导致嗜睡、血压下降、腱反射减弱、肌肉无力。随着血清镁浓度的进一步升高,可出现心动过缓、房室传导或心室传导阻滞,严重者可出现心脏骤停。

此外,镁对钙平衡和骨代谢也有一定的影响。高镁可直接抑制肾小管重吸收,导致尿钙增加,但高镁也可抑制PTH分泌及其反应性,从而降低血钙。也有学者报道缺镁可抑制PTH分泌,因此镁对钙的影响尚无定论。镁对骨的作用主要是干扰其正常的矿化过程,与CRF中的骨营养不良有关。

(7)代谢性酸中毒:CRF早期酸中毒不明显。主要是通过肾脏内外的一系列代偿性变化来维持体液中的pH值。肾脏的代偿性变化有:

①部分存活肾单位的H排泄代偿性增加可发生在近端肾小管、髓袢升支粗端和皮质集合管。前者主要是增加腔膜Na /H反向转运蛋白的活性,后者是增加分泌H的A型细胞间细胞的数量来调节H的分泌。

②残余肾单位氨生成增加。

③减少柠檬酸的排泄:正常情况下可自由过滤肾小球,99%在近端肾小管重吸收,24h尿中含8 ~ 10 mmol。当GFR降至10%时,柠檬酸在尿中的排泄率仅略有下降,约为7mmol/24h。当GFR降至正常值的1/10时,尿柠檬酸可成比例下降,约1mmol。然而,血液中柠檬酸的浓度并不增加。

④肾小管柠檬酸重吸收增加:肾小管重吸收中的柠檬酸以H柠檬酸的形式存在,受Na/柠檬酸共转运体的调节。在CRF中,健康肾单位H排泄和Na/柠檬酸共转运体活性的增加有利于柠檬酸重吸收。吸收的柠檬酸盐可用于合成碳酸氢盐。

⑤部分CRF血醛固酮水平升高可通过钾的排泄直接或间接影响远端小管的酸化功能和氨的生成。

急性酸负荷时,肾外代偿首先被细胞内和细胞外蛋白缓冲。慢性酸负荷调动了体内的碱储存,主要是骨骼系统,是体内最大的碱储存。大约99%的钙和88%的碳酸盐储存在骨骼中。据研究,当体内H离子滞留量超过10 ~ 15 mmol时,约有50%的骨碱储存需要被动员。一方面与平时的生化反应有关,另一方面与溶骨作用有关。酸中毒时,成骨细胞活性降低,破骨细胞活性增加。最后,肾外代偿还包括酸中毒时H细胞胞内流量增加,对急性酸负荷有一定作用,但以增加细胞内K离子浓度为代价。

临床上,由于上述一系列适应性改变,酸中毒不严重,HCO3-浓度维持在CRF。但是,这是以牺牲身体的一系列代偿功能为代价的。急性酸中毒,最主要的危害是心血管系统和中枢神经系统功能障碍,可导致致命性室性心律失常,心肌收缩力下降,对儿茶酚胺反应性降低。心律失常的发生主要与酸中毒引起的细胞外K升高有关。当然,酸中毒对心肌细胞膜钠钾泵的抑制也是原因之一。虽然酸中毒时肾上腺髓质释放的肾上腺素对心脏有正性肌力作用。但严重酸中毒可阻断肾上腺素对心脏的作用,导致心肌收缩力减弱。一般来说,当pH为7.40 ~ 7.20时,上述两种相反的作用几乎相等,心肌收缩力变化不大。当pH值小于7.20时,由于肾上腺素的作用受阻,心肌收缩力减弱。

酸中毒时,血管系统对儿茶酚胺的低反应性在毛细血管前括约肌最明显,而小静脉变化不大,外周血管扩张,血压略有下降。它主要抑制中枢神经系统的功能。严重时可引起嗜睡、昏迷,与脑组织GABA水平升高、氧化磷酸化过程减弱、酸中毒导致ATP供应不足有关。酸中毒主要引起呼吸系统呼吸储备不足,临床表现为呼吸加深、加快。此外,酸中毒可导致组织氧解离曲线左移,同时组织供氧减少。原因是酸中毒可抑制红细胞中2,3-DPG的产生。当严重酸中毒如pH


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