(1)治疗

萨珀对偏头痛的预防和治疗做了精辟而权威的阐述。以下主要参考萨珀的观点，结合克拉珀、威尔金森、西尔伯斯坦等学者的观点进行介绍。

1.总则偏头痛的治疗策略包括两个方面:对症治疗和预防治疗。对症治疗的目的是消除、抑制或减轻疼痛及伴随症状。预防性治疗用于降低头痛的频率和严重程度。需要分析偏头痛患者是应该单独对症治疗还是对症治疗和预防治疗并重。一般来说，如果头痛发作次数少，疼痛程度轻，持续时间短，可以考虑单纯选择对症治疗。如果头痛发作频率高，疼痛程度重，持续时间长，对工作、学习、生活的影响明显，在对症治疗的同时，应给予适当的预防治疗。总之，既要考虑疼痛对患者的影响，也要考虑药物对患者的副作用，有时还要参考患者的个人意见。萨珀的建议是，每周发作少于2次的患者应单独给予对症药物治疗，而频繁发作的患者应给予预防性治疗。

对症治疗和预防治疗都包括两个方面，即药物干预和非药物干预。在非药物干预方面，强调患者的自救。要求患者详细记录前肢症状、头痛的发作和持续时间及伴随症状，找出诱发和缓解头痛的因素，尽可能避免。例如，避免某些食物，保持规律的作息时间和规律的饮食。无论是在工作日、周末还是节假日，坚持这些方案来减少头痛发作是非常重要的。接受这些建议对30%的患者是有帮助的。还有人提倡经常锻炼，比如长跑，可以有效减轻头痛。认知和行为疗法，如生物反馈疗法，已被证明是有效的。还有的患者在头痛时按压痛点，独自在阴凉、安静、昏暗的环境中，或者用冰块冷敷，都有一定的效果。

2.药物对症治疗偏头痛可采用非特异性药物治疗，包括单纯止痛药、非甾体类消失药和麻醉药。对于轻度和中度头痛，简单的镇痛药和非甾体抗炎药往往可以缓解头痛的发作。常用药物有布非宁(脑清片)、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、阿司匹林、萘普生、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、罗通定(路通定)等。麻醉剂的使用受到严格限制。Saper提出，它应该主要用于严重的发作，当其他治疗方法不能缓解时，或者当偏头痛的特定治疗方法是禁忌或不能耐受时。特异性偏头痛5-HT受体拮抗剂主要用于中度和重度偏头痛。大多数头痛可以通过结合特定的5-HT受体拮抗剂和简单的止痛药来有效治疗。

5-HT受体拮抗剂对偏头痛的作用是肯定的。麦角胺咖啡因不仅能抑制去甲肾上腺素的再摄取，还能拮抗其与β-肾上腺素受体的结合。在先兆期或头痛发作后服用一片，通常可以停止或减少头痛的发作。如果效果不明显，数小时后服用1片，每天不超过4片，每周不超过10片。这种药的缺点是副作用多，而且是隐性的，有时候用量会越来越大。常见的副作用有消化道症状和心血管症状，如恶心、呕吐、胸闷、气短等。孕妇、心肌缺血、高血压、肝肾疾病禁忌。

麦角胺的衍生物酒石酸麦角胺、舒马曲坦和二氢麦角胺(二氢麦角胺)是偏头痛的特异性药物，均为5-HT受体拮抗剂。这些药物作用于中枢神经系统和三叉神经中受体介导的神经通路，通过阻断神经源性炎症发挥抗偏头痛作用。

麦角胺(酒石酸麦角胺)主要用于中、重度偏头痛，特别是在单纯镇痛治疗不足或不能耐受时。它的作用很多:既是5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受体拮抗剂，又是α肾上腺素能受体拮抗剂，刺激动脉平滑肌细胞的5-HT和受体产生血管收缩；它能收缩静脉容积血管并抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取。作为5-HT受体拮抗剂，可抑制三叉神经血管系统的神经源性炎症，其抗偏头痛活性的最基本机制可能在此，而非其血管收缩作用。它对中枢神经递质的作用对于缓解偏头痛发作也很重要。给药途径是口服给药、舌下给药和直肠给药。生物利用度与给药途径密切相关。口服舌下吸收不稳定，直肠给药起效快，吸收可靠。以减少麦角胺依赖或过度使用引起的反弹性头痛。一般每周使用不超过两次，避免大剂量连续用药。

萨珀总结，酒石酸麦角胺在以下情况下应慎用或禁用:年龄55 ~ 60岁(相对禁忌)；怀孕或哺乳；心动过缓(中度至重度)；心室疾病(中度至重度)；胶原肌病；心肌炎；冠心病，包括血管痉挛型心绞痛；高血压(中重度)；代谢性糖尿病；肝肾损害(中度至重度)；或者感染了高烧/败血症；消化性溃疡疾病；周围血管疾病；严重瘙痒。此外，该药可加重偏头痛引起的恶心和呕吐。

舒马普坦也适用于中度和重度偏头痛发作。作用于神经血管系统和中枢神经系统。通过抑制或减少神经源性炎症发挥作用。一些人曾称舒马曲坦为偏头痛治疗的里程碑。皮下给药2h后，约80%的急性偏头痛有效。虽然40%的患者在24 ~ 48小时内再次头痛，但第二剂仍可达到同样的有效率。口服制剂疗效略低于皮下给药，起效稍慢，一般4小时内起效。口服吸入制剂不能预防皮下给药后4小时头痛复发，但对皮下给药后24小时内头痛有效。舒马曲坦具有良好的耐受性。它的副作用通常是轻微而短暂的，持续时间通常在45分钟以内。包括注射部位的疼痛、耳鸣、脸红、烧灼感、热感、头晕、体重增加、颈部疼痛和发音困难。少数患者在第一次给药时出现非心源性胸压。

Saper总结了舒马曲坦应用的注意事项和禁忌症:年龄> 55 ~ 60岁(相对禁忌症)；怀孕或哺乳；缺血性心肌病(心绞痛、心肌梗死史、记录的无症状缺血)；不稳定型心绞痛；高血压(未控制)；基底性或偏瘫性偏头痛；不明原因的冠心病(更年期女性，男性> 40岁，高血压、高血脂、肥胖、糖尿病等心脏病危险因素，大量吸烟，强阳性家族史)；肝肾功能障碍(重度)；同时，在单胺氧化酶抑制剂或单胺氧化酶抑制剂治疗终止后2周内；同时应使用麦角胺或麦角制剂(24h内)。第一剂可能需要在医生的监督下使用。

酒石酸二氢麦角胺的作用超过酒石酸麦角胺。大多数病人见效很快。它对中度和重度发作特别有用，也可用于顽固性偏头痛。其作用机制与酒石酸麦角胺相同，但其动脉血管收缩作用较弱，具有选择性血管收缩的特点。可静脉注射、肌肉注射和鼻腔吸入。静脉注射见效快。肌肉注射的生物利用度为100%。吸入的绝对生物利用度为40%。酒石酸二氢麦角胺后头痛的频率少于现有的其他抗偏头痛药物，可能与其半衰期长有关。

酒石酸二氢麦角胺与酒石酸麦角胺相比，耐受性更好，恶心呕吐的发生率和程度都很低，静脉注射最高，肌肉注射和鼻吸入较低。很少成瘾并引起反弹性头痛。常见的副作用包括胸痛、轻度肌痛和短暂的血压升高。不应给予血管痉挛患者，包括已知的外周动脉疾病、冠状动脉疾病(尤其是不稳定型心绞痛或血管痉挛型心绞痛)或未控制的高血压。注意事项和禁忌症同酒石酸麦角胺。

3.特殊类型偏头痛的治疗

(1)偏头痛相关先兆是否需要治疗，如何治疗，尚无定论。先兆通常是自限性和短暂的，大多数患者在治疗尚未奏效时可以自行缓解。如果患者出现反复发作、严重、明显先兆，可考虑舌下含服硝苯地平(硝苯地平)，但头痛可能加重，疗效不确定。舒马曲坦和麦角胺(酒石酸麦角胺)的疗效仍在观察中。

(2)关于难治性重度偏头痛:此类头痛主要涉及偏头痛状态，一般门诊治疗无法缓解。除了持续进行性头痛外，患者还有一系列生理和情绪症状，如恶心、呕吐、腹泻、脱水、抑郁、绝望甚至自杀倾向。过度用药和反弹依赖和戒断症状往往会导致这些障碍。这类患者往往需要入住急症室接受观察或住院治疗，以纠正他们的生理障碍，例如脱水。排除伴随偏头痛的严重神经或内科疾病；治疗和纠正药物依赖；防止病人在家自杀等。注意病人的生命体征，做心电图。药物可以是酒石酸双氢麦角胺、舒马普坦、鸦片和止吐药，必要时也可慎用氯丙嗪。它可以通过肠胃外途径给药。例如静脉内或肌肉内注射。一旦发作得到控制，可以逐渐增加预防性药物治疗。

(3)关于孕妇的治疗:舒尔曼建议给予杜冷丁注射液或片剂，并且要限制剂量。也可以用泼尼松，不容易穿过胎盘，对孕早期的胎儿没有伤害，但不宜用得太频繁。如果想怀孕，最好尽量避免使用预防药物和麦角制剂。

(4)关于儿童偏头痛:儿童偏头痛的用药选择与成人重叠，如镇痛药物、钙通道拮抗剂、抗组胺药等。，但是有人质疑酒石酸麦角胺的疗效。如果能确诊，重要的是安慰孩子和家长，让他们对疾病有一个全面的认识，从而减轻由此产生的焦虑情绪，有利于治疗。

(2)预后

偏头痛经常在成人中反复发作，持续数十年，而一半的儿童在大约6年后不再出现偏头痛，大约1/3的偏头痛得到改善。