(1)治疗

1.积极治疗原发病，避免长期服用碱性药物。

2.对于循环血容量不足的患者，可先快速输入右旋糖酐70生理盐水注射液，恢复有效循环血容量，再注入生理盐水或葡萄糖生理盐水，补足细胞外液容量，以减少H对肾远曲小管Na的交换，发挥肾排泄HCO3-的功能。

3.如果症状严重或PCO2>8.0kPa(60mmHg)或因呼吸代偿而抑制呼吸(CO2蓄积)，以致发生缺氧，必须使用酸性药物进行治疗。可口服氯化铵1克，每4 ~ 6小时1次。如果病人不能口服，可以静脉滴注氯化铵。氯化铵的用量可计算如下:

我们假设患者血浆[Cl-]为C1 mmol/L；将患者血浆[Cl-]升高至C2 mmol/L；患者的细胞外液按体重的20%计算；细胞外液必须增加C1mmol=(C2-C1)×体重×0.2；因为每毫克氯化铵可增加Cl-1 mmol；因此，增加[Cl-]到C2需要氯化铵mmol=(C2-C1)×体重×0.2；即每公斤体重，细胞外液Cl-1mmol每增加一次，需要0.2mmol氯化铵。

每次增加血浆[Cl-]不超过10mmol/L为宜，以免矫枉过正。再次做血气分析和血离子测定后，再决定下一次剂量。

比如一个体重60kg的代谢性碱中毒患者，血浆[Cl-]为70 mmol/L，要将血浆[Cl-]提高到80mmol/L，需要氯化铵=(80-70)×60×0.2=120mmol。在500 ~ 1000毫升生理盐水中加入300毫升(112毫摩尔)2%氯化铵，2 ~ 3小时即可滴完溶液。如果患者不能口服，静脉滴注有困难，可每2小时经直肠注射1次2%氯化铵100ml。

氯化铵一方面可以供给Cl-，另一方面铵在肝脏内与CO2合成尿素时产生H，使体液酸化，从而减少HCO3-，纠正碱中毒。但需要注意的是，肝硬化或肝功能不全的患者禁用氯化铵。

4.盐酸精氨酸(分子量210.5)也可用于重度代谢性碱中毒或PCO2>8.0kPa(60mmHg)。每210.5mg盐酸精氨酸可提供1mmol盐酸，20g盐酸精氨酸可提供约100mmol盐酸。加入500 ~ 1000 ml生理盐水或葡萄糖生理盐水，缓慢滴注。24小时内剂量不得超过20 ~ 40克。因为带正电荷的精氨酸进入细胞后可以将K转移到细胞外液中，所以要注意避免高钾血症。肝功能差者禁用。

5.对于重度代谢性碱中毒，当氯化铵或盐酸精氨酸不适用时，可通过中心静脉压力计输入等渗盐酸溶液。大多数代谢性碱中毒患者体液不足，所以体液按体重的50%计算。剂量可根据以下方法计算:

体液总量增加HCO3-mmol=(AB-24)×体重× 0.5。

所以，要校正增加的HCO3-等渗盐酸溶液=[(AB-24)×体重× 0.5× 1000]/150 ≈ (AB-24 )×体重× 3。

即每公斤体重每减少1mmol的HCO3，需要约3ml等渗盐酸溶液。先给1/3的预估。

比如一个60kg的重度代谢性碱中毒患者，AB为40mmol，减少的HCO3-等渗盐酸溶液=(40-24)×60×3=2880ml。给预估量的1/3，1000ml左右。在24小时内，分三次通过中心静脉测压管滴注，每次给予约50毫摩尔盐酸。应定期监测血气，以确定剂量是否合适。

6.心力衰竭、肝硬化患者发生代谢性碱中毒时，可服用抑制碳酸酐酶的利尿剂，减少H的排出，增加K、Na的交换，减少HCO3-的回收，增加HCO3-的排出，同时诱导排尿。乙酰唑胺可用250 ~ 375 mg，每日1 ~ 2次，同时应维持K平衡。

7.严重的代谢性碱中毒，由于缺钾，虽然致力于恢复细胞外液容量，用氯化铵等酸性药物治疗，但仍因肾小管细胞不断与大量H交换Na，HCO3-无法排出，碱中毒仍无法纠正。而且在细胞外液容量恢复时，如果使用含钠液体过多，会增加H和K的排出，使缺钾和碱中毒加重。此时必须补充K，纠正细胞内缺钾，增加排出HCO3-的机会，从而纠正碱中毒。

虽然这里强调了纠正细胞内缺钾的重要性，但同时纠正低氯血症的必要性也不容忽视。由于Cl-很容易通过肾近曲小管和髓袢升支的上皮细胞，当肾近曲小管主动回收Na时，必然伴随着Cl-的被动吸收，当Cl-在髓袢升支主动吸收时，也必然伴随着Na的被动吸收。如果Cl-缺乏，肾近曲小管和髓袢升支Na的恢复将依赖于H或K与远曲小管和集合管Na的交换。如果把H换成Na，会回收更多的碳酸氢钠，加重碱中毒。用K换Na会损失更多的K，K亏了就要花H换Na。无论怎么交换，都会变本加厉。所以，在缺钾性碱中毒的情况下，如果不同时纠正低氯血症，即使补充了K，也不会保留K，更不能纠正碱中毒。在这种情况下，使用氯化钾最为合适，它既能供应K，又能供应Cl-，同时使用醋酸钾、柠檬酸钾等。，不仅不能纠正缺钾，反而会加重代谢性碱中毒。

8.如有手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙5 ~ 10毫升。

(2)预后

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