(一)疾病的原因

高尿酸血症是临床生化检验中常见的问题。如果正常人每天产生的尿酸与排泄率相当，则血尿酸值可保持恒定，否则可引起高尿酸血症。高尿酸血症的病因和分类大致可分为高尿酸血症的代谢原因(10%)和排泄不畅的肾脏原因(90%)(表2)。

1.遗传因素发现痛风自古以来就有家族化倾向。在原发性痛风患者中，10% ~ 25%有阳性痛风家族史，15% ~ 25%的痛风患者近亲属有高尿酸血症。因此认为原发性痛风是染色体显性遗传，但外显性是不完全的。高尿酸血症的遗传条件差异很大，可能是多基因的。很多因素可以影响痛风的遗传表现，如年龄、性别、饮食、肾功能等。已证实两种先天性嘌呤代谢障碍为性连锁遗传，分别为次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型和5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP合成酶)亢进型，女性携带，男性发病。继发性痛风中，肝糖贮积病ⅰ型(von Gierke病)为染色体隐性遗传。总之，在定义遗传模型之前，仍然需要找到各种类型痛风的更具体的表型。

次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)是嘌呤代谢中一种重要的补救酶，具有催化次黄嘌呤或鸟嘌呤转化为各自的核苷单磷酸IMP(次黄嘌呤核苷酸)或(3MP(鸟嘌呤核苷酸)的功能，PRPP是其底物。HGPRT提供了合成核苷酸的替代途径，使其在杂交瘤技术(使用HAT培养基)中起到筛选活细胞的作用；在临床研究中，HGPRT的完全缺失导致了PRPP的积累，加速了嘌呤的合成，最终导致了尿酸的过量产生。

HGPRT完全缺乏导致的临床疾病称为Lesch-Nyhan综合征，是一种性连锁遗传病。这种疾病始于儿童早期，最典型的临床特征是神经系统症状，如自残、舞蹈病和智力迟钝。尿酸过多导致痛风、肾结石等。患者常因感染或肾功能衰竭而过早死亡，其发病率在白种人中约为每10万名新生婴儿中有1例。这种综合征也可能发生在HGPRT酶仍有部分活性的患者中。其临床症状通常为痛风和/或尿尿酸结石，但可能没有或仅有轻微的神经系统症状。

林晓艺等在过去的研究中，中国台湾地区人群红细胞HGPRT酶活性为1.00 ~ 2.20 nmol/mg蛋白/分钟，并对有严重痛风或神经系统异常症状的患者及家族进行了分析。结果证实了3例莱希-尼汉综合征。首例为4岁儿童，有明显自残行为，舞蹈症，智力低下。尿液和b超检查显示大量尿酸钠结晶沉积在肾脏组织和泌尿系统，其HG-PRT酶活性完全缺失。分析患者的家谱后发现，三个叔叔都是在3岁前死于类似症状，因此推断这是一种性连锁遗传病，患者的祖母和母亲是HGPRT基因缺陷的携带者。第二例为1岁男童，尿不湿上有黄色结晶和高尿酸血症确诊。他的弟弟也因为HGPRT和完全缺失，在3个月时被确诊患有同样的疾病，所以已知也是性连锁遗传。

痛风研究最大的突破是对嘌呤代谢途径，尤其是HGPRT酶的认识。台湾省首例男童Lesch-Nyhan综合征被证实是由点突变引起的。

2.相关疾病因素痛风常伴有高血压、高甘油三酯血症、动脉硬化、冠心病和二型糖尿病病(NIDDM)。老年痛风患者的死亡原因中，心血管因素多于肾功能不全。但是痛风和心血管疾病没有直接的因果关系，两者都与肥胖和饮食因素有关。限制饮食或减肥可以改善病情。与痛风有关的其他疾病，如骨髓增生性疾病和溶血性贫血、慢性肾病、肾性尿崩症、铅中毒、铍中毒、结节病、甲状旁腺功能亢进、唐氏综合征和银屑病，是由核酸加速分解和/或肾脏排泄尿酸减少引起的尿酸过多引起的。

3.嘌呤代谢和清除因子。首先，了解尿酸的理化性质(图1)。尿酸为三氧嘌呤，呈弱酸性，其解离常数(PKa)分别为5.75(第9氮位解离)和10.3(第3氮位解离)。其解离程度与血液的pH值有关。人体血液的pH值为7.4，血清中约98%的尿酸为游离尿酸离子，可与钠结合形成尿酸单钠盐。在正常生理条件下，人体血清尿酸在7mg/dl左右饱和。尿酸过饱和时，容易形成针状微晶，以痛风石的形式沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织中。由于肾髓质中钠的浓度较高，微小的痛风石容易沉积在肾间质中，导致间质炎症，久而久之可导致尿酸性肾病。

尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物。人体内的尿酸有两种来源。内源性的是氨基酸、核苷酸等小分子化合物的合成和核酸的分解代谢，约占人体尿酸总量的80%。在高尿酸血症的发生中，内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。高嘌呤饮食可增加血液中尿酸的浓度，甚至达到痛风患者的水平。虽然高嘌呤饮食不是痛风的首要病因，但大量的嘌呤吸收可迅速改变细胞外液的尿酸值，这往往是痛风性关节炎急性发作的诱因。

参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有三种:次黄嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)和鸟嘌呤核苷酸(GMP)。其合成代谢有两种途径:一种是主要途径，即生物合成，由非嘌呤前体经过一系列步骤合成次黄嘌呤核苷酸(IMP)，然后转化为腺嘌呤核苷酸(AMP)或鸟嘌呤核苷酸(GMP)；第二种是补救途径，由肝脏中的嘌呤碱基直接合成嘌呤核苷酸，如腺嘌呤)→腺嘌呤核苷酸，次黄嘌呤)→次黄嘌呤核苷酸，或鸟嘌呤)→鸟嘌呤核苷酸。嘌呤的代谢率由5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及酶上鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸的负反馈控制来调节(图2)。

尿酸的生成速率主要由细胞内PRPP的浓度决定，而PRPP合成酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸酰胺酶和黄嘌呤氧化酶是最重要的酶，磷酸核糖焦磷酸酰胺酶是限速酶。

结果发现，正常人尿酸池中的尿酸平均为1200mg，每天产生750mg，其中约2/3由肾脏清除，1/3由肠道排出。大部分尿酸以游离尿酸钠的形式由肾脏排出，少量尿酸可被破坏，主要是人体肠道分泌的尿酸被细菌分解为尿囊素和二氧化碳。痛风患者中未发现尿酸分解减少。事实上，高尿酸血症发生时，尤其是肾功能衰竭后，进入肠腔的尿酸只会增加，成为重要的第二道防线。因此，嘌呤合成代谢增加和/或尿酸排泄减少是痛风患者血尿酸升高的重要机制。

吃嘌呤饮食5天，发现90%痛风患者属于尿酸排斥型，但肾功能仍正常，主要是肾脏对尿酸的排斥阈值高于正常人。当患者血液中的尿酸水平超过正常人1 ~ 2 mg/dl时，患者开始有可观的尿酸排泄。这种缺陷在尿酸含量正常的人群中尤为明显。尿酸的尿排泄依赖于肾小球滤过、近端肾小管重吸收(98% ~ 100%)、分泌(50%)和分泌后重吸收(40% ~ 44%)。汉勒的升支和集合管也能重吸收少量尿酸，最终排泄量占滤过量的6% ~ 12%(图3)。药物引起的高尿酸血症，如利尿剂、小剂量阿司匹林、抗结核药物或器官移植后抗排异药物、环孢素A等，都与抑制分泌有关。多饮水，保持尿量和碱化尿的pH值，对降低尿酸，预防肾结石形成和尿酸钠肾病有重要意义。

(2)发病机理

1.发病机理有尿酸(氧化酶)的种类，可将尿酸转化为溶解度更高、更易排出的尿囊素，故血尿酸水平低，痛风不存在。人类(智人)和几个类人猿物种在进化过程中经历了尿酸氧化酶基因的突变失活。由此看来，人的高尿酸血症是尿酸分解代谢的先天缺陷所致。溶解的尿酸作为活性氧的清除剂，包括来自氧和超氧化物的过亚硝酸根，对人体有益。高尿酸血症血清中的尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄率之间的平衡。人体内的尿酸有两种来源。一种是从富含核蛋白的食物中分解核苷酸，核蛋白是外源性的，约占人体尿酸的20%。二是来自体内氨基酸、磷酸核糖等小分子化合物的合成和核酸的分解代谢，是内源性的，约占体内尿酸总量的80%。对于高尿酸血症的发生，显然内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。根据示踪研究，正常人尿酸池中平均尿酸为1200mg，每天产生约750mg，排出500 ~ 1000mg。尿酸约有2/3经尿液排出，另外1/3经肠道排出，或在肠道内被细菌尿酸氧化酶分解。正常人血清尿酸浓度波动范围较窄，我国正常男性平均值为339μmol/L(5.7mg/dl)，女性为256μmol/L(4.3mg/dl)。血清尿酸水平受种族、饮食习惯、年龄、体表面积等多种因素影响。一般来说，尿酸随着年龄的增长而增加，尤其是绝经后的女性，男性往往高于女性。但女性绝经后的血尿酸水平可以接近男性。临床上通常将高尿酸血症定义为高于上述平均值或高于同性别正常人平均值两个标准差(SD)以上。因为痛风是由尿酸结晶而不是溶解的尿酸引起的，“高尿酸血症”是由尿酸在体液中的溶解度而不是尿酸水平的统计分布决定的。当单位时间内产生的尿酸量超过处理保持溶解的能力时，尿酸单钠盐晶体就会沉积在细胞外。外周关节的温度(膝关节约32℃，踝关节约29℃)也大大降低了尿酸的溶解度。如果再次引发炎症反应，就可能发生痛风。

(1)嘌呤生物合成过量的机制可能存在分子缺陷；比如嘌呤代谢酶数量增多或活性过高；酶活性降低或缺乏。

①酶的数量增加或活性过高:

A.磷酸核糖焦磷酸酰胺酶(PRPPT)的数量和活性增加:这种酶是限速反应酶，能催化1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)的形成。随着prppt的增加，PRA的形成也增加，导致次黄嘌呤核苷酸的合成和尿酸的形成。当腺苷酸或鸟苷酸减少时，这种酶的抑制作用降低。尿酸生成增加。

B.PRPP杆菌合成酶活性增加:这种酶能促进核酸和嘌呤碱基的合成，增加尿酸的生成。

C.黄嘌呤氧化酶(XO)活性增加:这种酶可以加速次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，进而加速黄嘌呤生成尿酸。XO活性的增加是由于肝脏次级酶的诱导，并不是先天性缺陷。

D.过量的谷胱甘肽还原酶:过量的谷胱甘肽还原酶可催化还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)生成烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱甘肽(GSH)。NADP是磷酸戊糖环的辅酶。过量的NADP可以促进戊糖磷酸环，从而增加5-磷酸核糖的合成，导致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和尿酸生成的增加。

②酶活性降低或缺乏:

A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷:这种酶能促进次黄嘌呤转化为次黄嘌呤核苷酸，鸟嘌呤转化为鸟苷酸。当HGPRT缺乏时，PRPP消耗减少，PRPP积累，从而增加尿酸生成。

B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏:可引起I型糖原累积。葡萄糖6-磷酸不能转变为葡萄糖，但其代谢转向葡萄糖酸磷酸，一部分转化为核糖5-磷酸。

C.谷氨酰胺缺乏:这种酶的缺乏减少谷氨酰胺的分解，积累谷氨酰胺，增加嘌呤碱合成的底物。

D.谷氨酸脱氢酶活性低:可减少谷氨酸脱氢生成α-酮戊二酸，但增加向谷氨酰胺的转化，增加嘌呤和尿酸的合成。

高尿酸血症的主要原因是尿酸生成过多，约占70% ~ 80%，尿酸排泄量过低，仅占25%。在大多数原发性高尿酸血症患者中，24小时尿酸排泄量在正常范围内，20% ~ 25%的患者有排泄量增加。尿尿酸排泄增加的患者，其嘌呤合成异常增加；但在尿酸排泄正常的患者中，2/3的患者也产生过多的嘌呤。尿酸的尿排泄依赖于肾小球滤过、近端肾小管重吸收(98% ~ 100%)、分泌(50%)和分泌后重吸收(40% ~ 44%)。当肾小球滤过减少，或肾小管对尿酸盐的重吸收增加，或肾小管对尿酸盐的排泄减少时，可导致高尿酸血症。

(2)尿酸产生和清除的机制:全身可与血浆中尿酸钠沟通的总尿酸池由尿酸产生和处置的速率决定，在痛风中放大(表3A B)。黄嘌呤氧化酶作用于底物嘌呤碱基次黄嘌呤和黄嘌呤产生尿酸。饮食中的嘌呤大多被肠道上皮酶(包括黄嘌呤氧化酶)降解为尿酸。限制嘌呤摄入可轻度降低血清尿酸水平(0.6 ~ 1.8 mg/dl)，但吸收的差异对高尿酸血症的发生无影响。大部分尿酸是肝脏黄嘌呤氧化酶作用于次黄嘌呤和黄嘌呤而产生的，次黄嘌呤和黄嘌呤来源于衰老细胞中核酸和嘌呤核苷酸的代谢更新。后者有两条生物合成途径，即“打捞”(“再利用”)和“新合成”(图4)。

大部分尿酸由肾脏清除，约1/3的尿酸由肠道内的细菌降解。肾功能受损时，细菌对尿酸的降解作用明显增加。促尿药，促进尿中尿酸的排泄，阻断尿酸的恢复，而其他药物和弱有机酸抑制肾脏分泌尿酸，从而使血清尿酸水平升高。禁食期间的高尿酸血症、酒精代谢和酮症酸中毒，即由于后一种机制。

细胞内嘌呤代谢和代谢性高尿酸血症的途径。在“新合成”途径中，肌苷酸(IMP)的嘌呤环(次黄嘌呤)由衍生自磷酸核糖焦磷酸(PPRP)的核糖-5-磷酸主链的前体形成，并且该途径在IMP处分裂产生腺苷(腺苷-磷酸)(AMP)和鸟苷(鸟苷-磷酸)(GMP)。在“补救”途径中，前嘌呤次黄嘌呤、鸟嘌呤和腺嘌呤(来自IMP、GMP和AMP)在次黄嘌呤磷酸核糖核酸酶的作用下直接与PP-核糖-P缩合核苷酸更新形成的一些次黄嘌呤进入肝脏，但被黄嘌呤氧化酶(XO)分解为尿酸，其余的被HPRT处理。

补救(在能量需求方面更经济)可以降低再生合成的活性，因为(1)1)HPRT和APRr对PP-核糖-P的亲和力高于酰胺核糖基转移酶(酰胺PRT)。

HPRT的缺乏必然导致次黄嘌呤和鸟嘌呤作为尿酸的损失，同时由于抑制性核苷酸形成的减少和可用于酰胺PRT反应的PP-核糖-P浓度的增加，新的合成途径也会得到补偿。遗传PP-核糖-P合酶“功能亢进”的变异个体，PP-核糖-P的形成增加，这刺激了酰胺PRT，并大大增加了新嘌呤的合成。

由于XO底物产生的增加和酰胺PRT释放的抑制，核苷酸分解的增加可以增加血液中尿酸的水平。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(ⅰ型糖原病)引起的高尿酸血症和痛风与此机制有关:葡萄糖-6-磷酸以肝脏腺三磷酸(ATP)为代价蓄积，而AMP降解为尿酸。当核苷酸可被分解时，如缺氧、某些糖的代谢、正常人剧烈运动和代谢性肌病患者中度运动时，血液中的尿酸可能迅速升高。(5NT=5-核苷酸酶；PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶；ADA=腺苷脱氨酶；AK=腺苷激酶)

(3)高尿酸血症的机制:有证据表明，约10%的痛风患者尿酸生成过多，即尿中尿酸排泄量超过正常值2SD(即限制嘌呤饮食时> 600mg，正常饮食时> 800mg)。嘌呤核苷酸合成调控存在两种罕见的遗传缺陷，即治疗酶次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶的缺乏和磷酸核糖焦磷酸合酶的过度活跃。

尿酸三氧嘌呤是嘌呤代谢的产物。正常情况下，尿酸在血液中大部分以尿酸钠的形式存在，而在37℃、pH 7.4时，尿酸在血液中处于深度分解状态并解离。尿酸主要由肾脏排泄，机体通过动态平衡使血尿酸保持在一定范围内，男性低于417μmol/L(7mg/dl)，女性低于357μmol/L(6mg/dl)。

原发性痛风的病因大多不明，约90%与肾脏排泄减少直接相关，少数儿童和青春期痛风与遗传有关。那些有明确致病因素的称为继发性痛风，如莱施-尼汉综合征和冯侣朋病。遗传因素和环境因素的相互作用决定了高尿酸血症的形成，痛风患者一级亲属中有20%的人有高尿酸血症。

特发性痛风患者大多肾功能正常，但由于尿酸排泄减少，血液中尿酸水平升高(高尿酸血症)。没有发现具体的肾脏变化来解释原因。肾功能不全时，尿酸排泄减少，但慢性肾功能衰竭患者很少出现痛风。据报道，在几个家族中，早发性高尿酸血症、痛风和进行性肾衰竭(有时伴有高血压)是相互关联的(表1)。慢性铅中毒肾病、酒精中毒、利尿剂等一些药物由于肾脏的机制，可引起高尿酸血症和痛风。由于环孢霉素的应用，心脏和肾脏移植患者可迅速患有严重的高尿酸血症和痛风。

高尿酸血症和特发性痛风与肥胖和高甘油三酯血症有关。部分痛风患者因减肥、戒酒，可消除高甘油三酯血症、高尿酸血症、高尿酸血症、肾脏清除障碍的改变。

①痛风急性发作的机制:中性粒细胞是痛风急性炎症的必要介质(图5)。当中性粒细胞吞噬尿酸单钠盐晶体时，它们释放1-白三烯、白细胞介素-1和糖蛋白“晶体趋化因子”，中性粒细胞向受累关节的浸润变得更加严重。由于溶酶体膜破裂和细胞溶解，活化的中性粒细胞也可产生超氧化物并释放溶酶体酶。肽和激肽被前体裂解，引起疼痛、血管舒张和通透性增加。释放的溶酶体和胞浆酶对关节间充质细胞产生胶原酶和前列腺素，引起慢性关节损伤和组织坏死。

A.痛风患者的无症状性关节炎:尿酸结晶常发现于细胞外。开始和终止可能由血浆蛋白引起，血浆蛋白选择性吸附在晶体上，从而影响其与中性粒细胞的相互作用。在发病初期，以尿酸单钠盐晶体为抗原产生的IgG抗体可作为成核剂，促进尿酸单钠盐结晶，增加中性粒细胞对这些晶体的吞噬作用，从而促进溶酶体酶的释放。发作后期，含载脂蛋白B(脱辅基蛋白B)的脂蛋白从血浆进入发炎的关节，包裹住尿酸单钠盐晶体；这种作用可以抑制吞噬作用、中性粒细胞氧化代谢、超氧化物生成和细胞溶解。蛋白质质和量的差异可以解释痛风与非痛风尿酸结晶炎症的差异。

B.急性痛风性关节炎:尿酸钠在关节及关节周围组织形成微晶沉淀，引起非特异性关节炎症，这是一个复杂的过程，可能是多种因素共同作用的结果。尿酸盐的溶解度在正常生理条件下，即pH7.0时为381μmol/L(6.4mg/dl)，在37℃时，超过这个浓度就会达到过饱和。由于关节软骨、滑膜和关节周围组织中血管较少，基质中含有粘多糖酸和丰富的结缔组织。当体液中的尿酸处于过饱和状态时，在一些诱发条件下，如损伤、局部温度降低、局部pH值降低，或全身疲劳、酒精中毒，或因血浆α1、α2球蛋白减少，尿酸与尿酸结合减少，尿酸盐易结晶沉淀。尿酸结晶能趋化白细胞。关节囊内的白细胞和滑膜细胞在消耗尿酸盐后几分钟内就能释放出白三烯B4(LTB4)和糖蛋白趋化因子。尿酸晶体与白细胞或其他吞噬细胞之间的相互作用可以通过粘附在晶体表面的蛋白质来调节。晶体表面的IgG能增强白细胞的吞噬作用，而某些特定的蛋白质如LDL能抑制这种作用。上述现象可以解释痛风患者对尿酸盐结晶的炎症反应的不一致性。体外实验表明，尿酸盐晶体刺激单核细胞释放白细胞介素-1(IL-1)，可引起痛风，加重炎症。据报道，其他细胞因子如IL-8、TNF和补体系统也参与上述炎症反应，但并非上述所有因素都是必要的。当尿酸结晶被细胞吞噬后，白细胞迅速脱粒分解，破坏溶酶体膜，释放水解酶，引起白细胞坏死，释放激肽等炎症因子，导致急性炎症的发作和加重。细胞器的磷脂膜如果含有胆固醇和睾酮，对尿酸盐引起的溶细胞反应敏感，如果含有β-雌二醇，则抑制上述反应。因此，痛风常发生于男性和绝经后女性。尤其是下肢关节:脚趾关节承受的压力最大，容易受损，局部温度低，所以是痛风的易发部位。急性痛风性关节炎是自限性的，可能与以下因素有关:a .炎症发作时，局部温度升高，尿酸溶解增加，新形成的晶体减少。b .增加局部血流量，尿酸盐被吸收进入血液循环。c .吞入的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化物酶破坏，减少白细胞破裂时尿酸盐的释放量。d .炎症应激兴奋肾上腺皮质，增加激素分泌，抑制炎症过程。血尿酸的快速波动可导致急性痛风性关节炎的发作。如果血尿酸突然降低，可以溶解关节内的痛风石，释放不溶性针状晶体。这可以解释为什么痛风患者在使用排尿酸药物和抑制尿酸生成药物时会发生急性痛风性关节炎。

②痛风石的发病机制:痛风石(痛风石)是尿酸单钠的针状细晶沉积，周围有慢性单核细胞反应和上皮细胞、巨细胞的异物肉芽肿，可为多核。类风湿结石常见于关节及其他软骨、滑膜、腱鞘、粘液囊等关节周围结构、骨骺、皮下组织、肾间质。

与痛风急性发作相比，痛风石引起的炎症反应微不足道，通常发生在沉默和不敏感状态。有些痛风患者的痛风石是通过影像学检查在骨骼和关节软骨上发现的，但在皮下组织可能找不到。类风湿结石在关节内逐渐增多，引起软骨和软骨下骨变性，滑膜和骨缘增生，有时出现纤维性或骨性关节韧性。穿孔性病变在放射影像中常见，由骨髓痛风石引起，可通过软骨缺损与关节表面的尿酸盐痂沟通。椎体的尿酸盐沉积可达椎间盘附近的髓腔。

③痛风的肾脏损害:90%的痛风患者都有肾脏损害，主要有三种改变:

A.痛风性肾病:其特征性组织学表现为肾脏髓质或乳头内有尿酸盐结晶，周围有圆形细胞和巨噬细胞反应，常伴有急性或慢性间质性炎症改变、纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化和肾动脉硬化。最早的改变是亨勒袢的炎症和肾小管损害，随后表现为轻度缓慢进行性病变，常合并高血压、肾动脉硬化、尿路结石、感染、铅中毒等因素。

B.尿酸肾结石:尿酸排出正常的痛风患者，20%可有尿酸结石，而尿酸排出增加的患者，高达40%可有尿酸结石。89%为纯尿酸(非尿酸盐)结石，其余仍含有草酸钙、磷酸钙和碳酸钙结石。结石的发生率随着尿酸浓度和尿酸排泄量的增加而增加。pH值的降低使尿酸盐转化为游离尿酸，导致尿酸盐溶解度降低，形成尿酸结石。当尿液pH值为5.0时，85%的尿酸处于非离子状态，每100ml尿液中仅溶解15ml尿酸。尿液碱化至pH 5.0时，尿酸的溶解度可增加10倍，pH 5.0时可增加100倍。

C.急性尿酸性肾病:尿酸结晶沉积于肾集合管、肾盂肾盏和输尿管，可因尿流受阻而引起少尿和急性肾衰竭。常见于化疗或放疗时产生大量尿酸盐的骨髓增生性疾病患者。

痛风患者尸检常发现肾髓质和肾锥内有尿酸钠结晶沉积，周围有单核和巨核细胞反应，即“尿酸盐肾病”。尿酸(不是尿酸盐)晶体也可以沉积在远端肾小管和集合管，导致近端肾小管扩张和收缩。痛风虽然常见肾脏疾病，但通常病情较轻，进展缓慢。间质性肾病可能是由于尿酸盐沉积，但也可以在没有尿酸盐的情况下看到。其他可能包括高血压、继发性肾钙质沉着、尿酸结石、感染、衰老和铅中毒。

④尿酸肾结石:10% ~ 25%的痛风患者患有肾结石，比一般人群高出约200倍。当尿酸日排出量超过700mg时，结石发生率超过20%(表501-2a)；当排出量达到1100mg时，结石率在50%左右。结石的发病也与高尿酸血症有关。当血尿酸水平> 12mg/dL时，结石发生率可达50%。80%以上的结石是尿酸(不是尿酸钠)结石，其余是尿酸和草酸钙的混合结石或纯草酸钙或

⑤磷酸盐结石:痛风和非痛风尿酸结石患者，尿液PH值持续降低，有利于尿酸结石的发生；整个故事还不得而知。在pH 5和37℃时，游离尿酸的溶解度仅为15mg/dL。所以在正常尿量下，平均负荷排出的尿酸也必然形成过饱和尿液。在pH 7时，溶解度可增加10倍以上，在pH 8时，可增加100倍以上。

(4)中医病因病机:中医认为原发性痛风的主要病因在于先天脾肾功能不全。脾的运化功能下降时，痰浊为内生；当肾脏排便排尿功能失调时，湿浊排泄缓慢且量少，导致痰浊内蕴。此时感受风寒湿热之邪，过度劳累，七情之伤，或饮酒饮食之伤，或关节外伤等。，会加重和促进痰浊被注入关节、肌肉、骨骼，气血循环不畅会导致关节疼痛，即痛风性关节炎。所以痛风的病因分为三个方面:内因、外因、诱因。

①内因:主要是先天禀赋不足，正气不足。禀赋不足，肝肾亏虚，精血不足，筋骨经络失养，或肾的排尿排便功能障碍，湿浊，滴水入关节肌肉，经络不通，均可形成痹证；禀赋不足，阴阳失调会累及其他脏腑，主要是脾，导致运化失调，特别是对于厚味，饮食运化不足，会导致关节内生痰瘀，或缺乏化生之源，气血不能滋养关节经络，也会导致关节疼痛。正气不足可因身体虚弱、其他疾病引起的内耗、产后气血不足，或因劳累、饮食、情志等原因受伤，或因服用某些化学药物引起的内虚。正气不足，一是筋骨滋养不足，二是无力抵御外邪。如果以上内因与外因、诱因相结合，经络不通，气血运行不畅，就产生了此病。

②外因:主要感受风寒湿热之邪。因为在潮湿的地方生活，在潮湿寒冷的环境中工作，在水中工作，在雨中涉水，在阴雨或炎热的天气里徘徊，在风中出汗，在水中出汗等。，当正气不足，外感虚弱时，风寒湿、寒湿、风湿热、或湿热可侵入人体经络，滞留于四肢、骨骼、关节。由于不同的致病因素，或由于致病因素占主导地位，形成不同和相应的痹证。另外，风寒湿引起的痹证，如果长期坚持，可转化为风湿痹证或湿热痹证。

(3)诱因:当气虚邪侵，或邪滞经络，劳累过度，七情损伤，正气内耗时；或饮食不当，饮酒过度，味浓，伤脾胃，内生痰浊；或复发性外伤，或手术，或关节损伤等。，可加重经络阻塞，气血运行不畅可诱发本病。

本病的主要病因是先天不足，正气不足，经络失养；或者湿浊排泄缓慢，离开经络；或脾运化失，痰瘀关节；或感外邪，因邪阻塞经络，气血运行不畅，引起关节、筋骨疼痛、肿胀、红肿、麻木、沉重，屈伸不利，导致此病。若病久不愈，则瘀血阻滞，津液凝结，痰瘀阻滞经络，关节肿胀、变形、僵硬，关节周围有瘀斑、结节，内脏受损，可伴有与脏腑相关的病证，故病情复杂严重。

发病初期表现在四肢、关节、经络，然后侵蚀筋骨，损伤内脏。其实在这种病的症状出现之前，就有肝肾脾先天不足，不容忽视。

这种疾病的本质是肝肾亏虚，脾失健运，和其他内脏。风寒、湿热、痰浊、瘀血阻络。

2.病理性痛风以痛风石为特征。是尿酸盐的针状结晶沉积，并产生慢性异物反应，被上皮细胞和巨噬细胞包围形成异物结节。尿酸结晶是水溶性的。当组织用乙醇等不溶于水的固定剂固定后，在偏光显微镜下可以看到晶体呈针状，有双折射。类风湿结石常见于关节软骨、滑膜、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、骨骺和肾间质。关节软骨是尿酸盐最常见的沉积部位，有时也是唯一的沉积部位。关节软骨变性、滑膜增生、血管翳、软骨下骨破坏、骨缘增生和纤维性或骨关节病。少数Lesch-Nyhan综合征患者，尸检可见脑组织脱髓鞘改变，脑和小脑白质多发性小梗死，浦肯野细胞脱颗粒，神经细胞坏死，皮质变薄，神经节增生。